■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제3호서식] <개정 2015.12.31.>

의사소견서 발급의뢰서

발급번호

보완서류 제출 필요

[  ] 예       [  ] 아니오

※ 보완서류: 국민건강보험공단에서 치매환자로서 장기요양 5등급이 예상되는 사람에 대한 치매진단에 관련된 사항의 보완을 요청하는 서류로, 보건복지부장관이 정하는 양식

발급대상자

생년월일

주    소

본인일부 부담금

[  ] 일반(20%)

[  ] 저소득층ㆍ생계곤란자 경감대상자(10%)

[  ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람(10%)

[  ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람(면제)

「노인장기요양보험법 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 의사소견서 발급을 의뢰합니다.

년        월        일

국민건강보험공단이사장	직인

※ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제4조제4항에 따라 의료기관에서는 상기 발급의뢰서를 지참한 분에 대하여 의사소견서 발급비용 중 본인이 부담하여야 하는 비용은 본인에게 받고, 나머지 비용은 국민건강보험공단에 청구하여야 합니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]