[별지 1호 서식]

소 독 일 지(예시)

일련번호	품목명 (제품명)	제품코드/바코드	소독일자	소독내용(자체소독)				위탁내용
				소독의 종류	사용 약품명	사용량	소독작업원 성명	소독 업체명	사업자 등록번호	소독필증 교부번호
1	휠체어 (NA‑101)	M18030017501 ‑ 09129999	2011. 1. 4	ULV	에탄올 (75%)	10ℓ	이영순 박영희
2	휠체어 (NA‑101)	M18030017501 ‑ 09129999	2011. 2. 4					○○ 환경	1238200001	ʼ10‑123
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소독원 기록		작업일자	작업시간		성명			전화번호		서명
		2011.1.4	09:00~10:30		이영순			000‑000‑0000		이영순
		2011.1.9	09:00~10:30		박영희			000‑000‑0000		박영희

※  자체소독인 경우 소독내용까지 기록하고 위탁소독인 경우 위탁내역만 기록함

※  자체소독인 경우 소독원 기록(위탁소독은 해당없음)

[별지 2호 서식]

수탁 복지용구 소독실시대장(예시)

소독업체명 :

일련 번호	소독일자	소독대상		소독실시 내용			위탁요청 업체명	장기요양 기관기호	소독필증 교부번호
		품명	바코드번호	소독의 종류	사용약품명	사용량
1	2010. 6. 4	휠체어 (NA‑101)	M18030017501 ‑ 09129999	분무	4급암모니움 화합물	70~90% 희석액 10ℓ	○○의료기	3010001111	ʼ11‑123
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3
ː

※  수탁 복지용구 소독실시대장은 타사 대여제품 소독 시에 작성하는 대장입니다.

[별지 3호 서식]

제 호 소독필증 (소독사업소)
대상물품	위탁요청업체명		장기요양기관기호
	물품내역	품목		바코드
소독일자		. . .
소독내용	종류
	약품사용내역
복지용구소독지침에 의하여 위와 같이 소독을 실시하였음을 증명합니다. 년 월 일 소독실시자 상호(명칭) : 사업자등록번호： 성명(대표자) (인)

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제 호 소독필증 (수급자)
대상물품	위탁요청업체명		장기요양기관기호
	물품내역	품목		바코드
소독일자		. . .
소독내용	종류
	약품사용내역
복지용구소독지침에 의하여 위와 같이 소독을 실시하였음을 증명합니다. 년 월 일 소독실시자 상호(명칭) : 사업자등록번호： 성명(대표자) (인)

---------------------------------□--------------------------------

제 호 소독필증 (위탁사업소)
대상물품	위탁요청업체명		장기요양기관기호
	물품내역	품목		바코드
소독일자		. . .
소독내용	종류
	약품사용내역
복지용구소독지침에 의하여 위와 같이 소독을 실시하였음을 증명합니다. 년 월 일 소독실시자 상호(명칭) : 사업자등록번호： 성명(대표자) (인)

[별지 제4호 서식]

차 량 소 독 일 지(예시)

일련 번호	소독일자	차량번호	차량소속	소독실시 내용			소독작업자
				소독의 종류	사용약품명	사용량	성명	전화번호
1	2011. 1. 4	0000		분무	4급암모니움화합물	70~90% 희석액 10ℓ
2	2011. 2. 4	0000		분무	4급암모니움화합물	70~90% 희석액 10ℓ
3
ː

[첨부]

	복지용구 소독사업소 점검표

○ 소독사업소명(자체소독, 소독대행, 소독전문업체)：

○ 주소：

구분		확인사항	확인결과
소독 관련 점검	소독 유형 및 시설 (A)	1) 소독유형 - 위탁인 경우 위탁계약서 유무 2) 소독공간 면적 확보 여부(17평이상) 및 세정·소독시설 3) 청정구역 및 오염 구역의 칸막이나 벽으로 구분 여부	□자체소독 □자체+위탁소독 □전부위탁 □ 유 □ 무 □ 적합 □ 부적합 □ 적합 □ 부적합
	기록 점검 (B)	4) 소독일지<자체소독, 소독대행사업소> 5) 수탁 복지용구 소독실시대장<소독대행사업소, 소독전문업체> 6) 차량소독일지<공통> 7) 소독필증<공통>	□ 적합 □ 부적합 □ 적합 □ 부적합 □ 적합 □ 부적합 □ 적합 □ 부적합
	소독 과정 점검 (C)	8) 소독하는 작업의 흐름이 항상 일정 방향인지? 9) 소독전·후의 물품이 섞이거나 교차되지 않는지? 10) 제품 분리 후 소독 11) 적정 소독액 및 희석비율, 유효기간 준수 12) 오염제품과 소독제품 구분 13) 소독제품 밀폐 상태 유지	□ 적합 □ 부적합 □ 적합 □ 부적합 □ 적합 □ 부적합 □ 적합 □ 부적합 □ 적합 □ 부적합 □ 적합 □ 부적합
	시료 검사 (D)	14) 지적사항 미 수용 등으로 별도 일정으로 간이검사(ATP) 또는 시료검사 필요	□간이검사(ATP) 필요 □시료검사 필요
건의사항 등

붙임) 부적합내역서 1부.

년  월  일

점검자   시 ․ 군 ․ 구 직위：      성명：      (인)

공 단 직위：      성명：      (인)

붙임

복지용구소독사업소 점검 결과 부적합 내역

○ 소독사업소명(자체소독, 소독대행, 소독전문업체)：

번호	확인사항	부적합 내역	비고

복지용구소독사업소 점검 결과 보고

(      시․군․구)

(  월  일)

총사업소	점검사업소	점검결과		미점검 사업소수
		조치내용 (경고, 영업정지 기관수 등)	애로사항 등 의견