장기요양급여계약내역서 업무처리요령

(장기요양기관용)

	국민건강보험공단

<목   차>

Ⅰ. 개요

1. 의의	1

2. 법적근거	1

3. 용어정리	2

4. 급여계약내역서 통보 절차	3

Ⅱ. 장기요양급여계약

1. 급여계약 상담 및 접수	5

2. 급여계약 체결 시 확인 사항	7

3. 급여계약 체결	8

Ⅲ. 장기요양급여계약내역서 작성

1. 급여계약내역서의 분류	9

2. 급여계약내역서 작성	10

3. 급여계약내역서 통보	14

4. 장기요양기관의 협조사항	15

【 별첨 】

별첨 1. 장기요양급여계약내역서(별지 제11호서식)

별첨 2. 장기요양기관 입소․이용의뢰서(별지 제10호서식)

별첨 3. 장기요양급여계약내역서 접수결과 통보서

별첨 4. 의료급여 수급권자의 급여계약내역서 처리절차 개요

Ⅰ. 개요

1. 의의

‘장기요양급여 계약내역서(이하 “급여계약내역서”라 한다)’는 「노인장기요양보험법 시행규칙」제16조 제1항에 의거하여 장기요양기관과 수급자가 급여계약을 체결한 경우 또는 계약내용이 변경된 경우 동 규칙 동조 제2항에 의거하여 그 계약내용 또는 변경내용을 장기요양기관이 공단에 통보하는〔별첨1〕별지 제11호 서식을 말합니다.

2. 법적근거

가. 노인장기요양보험법

제23조(장기요양급여의 종류) ③장기요양급여의 제공 기준․절차․방법․범위, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

나. 노인장기요양보험법 시행규칙

제13조 (장기요양급여의 신청) ① 수급자는 법 제23조제1항에 따른 장기요양급여를 받으려면 장기요양기관에 별지 제6호서식의 장기요양인정서를 제시하여야 한다. 다만, 장기요양인정서를 제시하지 못하는 경우에는 장기요양기관은 공단에 전화나 인터넷 등을 통하여 자격을 확인할 수 있다.

② 제1항에도 불구하고 수급자 중 「의료급여법」에 따른 수급권자는 주소지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 장기요양급여를 신청하여야 한다.

③ 제2항에 따른 신청을 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 별지 제10호서식의 장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서를 장기요양기관의 장에게 송부하고 그 사실을 수급자와 공단에 통지하여야 한다. 이 경우 관할하는 시ㆍ군ㆍ구(자치구의 구를 말한다. 이하 같다)에 장기요양기관이 부족하면 다른 시ㆍ군ㆍ구와 협의하여 수급자가 장기요양급여를 받을 수 있도록 하여야 한다.

④ 장기요양기관은 급여를 받으려는 수급자의 본인 여부, 장기요양등급, 장기요양인정 유효기간, 장기요양급여의 종류 및 내용, 본인일부부담금 감경여부 등을 확인하여야 한다.

-   -

제16조 (장기요양급여 계약 등) ① 수급자와 장기요양기관은 장기요양급여 개시 전에 다음 각 호의 사항이 포함된 장기요양급여 제공계약을 문서(이하 “계약서”로 한다)로 체결하여야 한다. 이 경우 장기요양기관은 계약서를 2부 작성하여 1부는 지체 없이 수급자에게 발급하고 1부는 장기요양기관이 보관하여야 하며, 계약을 변경하려는 경우에도 또한 같다.

1. 계약 당사자

2. 계약기간

3. 장기요양급여의 종류, 내용 및 비용 등

4. 비급여대상 및 항목별 비용

② 장기요양기관은 제1항에 따른 계약을 체결할 때에는 수급자 또는 그 가족에게 제공하려는 장기요양급여의 제공계획 및 비용(비급여대상 및 항목별 비용을 포함한다) 등 장기요양급여 제공과 관련된 사항을 설명한 후 동의서를 받아야 한다.

③ 장기요양기관은 계약을 체결하거나 계약서의 내용을 변경한 경우에는 지체 없이 별지 제11호서식의 장기요양급여 계약내역서를 팩스나 공단이 운영하는 전자문서교환방식을 통하여 공단에 통보하여야 한다.

제22조 (장기요양급여의 월 한도액) ① 법 제28조제1항에 따라 재가급여 중 방문요양, 방문목욕, 방문간호 및 주ㆍ야간보호의 월 한도액은 영 제16조제3호에 따라 장기요양위원회의 심의를 거쳐 등급별로 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다.

② 시설급여 및 재가급여 중 단기보호의 월 한도액은 장기요양급여에 소요되는 장기요양기관의 각종 비용과 운영현황 등을 고려하여 등급별로 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 1일당 급여비용에 월간 일수를 곱하여 산정한다.

[본조신설 2008. 6.11]

3. 용어정리

가. 장기요양급여계약내역서

장기요양급여 계약내역서는 장기요양기관이 수급자와 급여계약을 체결한 경우 또는 계약내용이 변경된 경우 그 계약내용 또는 변경내용을 공단에 통보하는 별지 제11호 서식입니다.

나. 수급자

수급자는 장기요양보험가입자 또는 그 피부양자(이하 “장기요양보험가입자”라 한다) 및「의료급여법」에 따른 수급권자가 ‘장기요양등급판정위원회’에서 1~3등급을 판정받아 장기요양급여를 받을 수 있는 자로 인정받은 자입니다.

다. 장기요양기관

1) 「노인장기요양보험법」 제31조에 의한 재가장기요양기관

2)  「노인복지법」제34조에 따른 노인복지시설(※노인전문병원은 제외)로 노인요양시설, 노인요양공동생활가정 및 동법 제38조 재가노인복지시설로서「노인장기요양보험법」제31조에 따라 시군구로부터 지정 받은 기관

라. 월 한도액

수급자가 재가급여를 1개월(매월1일부터 말일까지)간 이용할 수 있는 총 급여비용으로서 본인부담금과 공단부담금을 포함합니다.

마. 수급자 대리인 : 민법의 규정에 따릅니다.

4. 급여계약내역서 통보 절차

가. 급여의 신청과 계약체결

1) 장기요양보험가입자

가) 공단으로부터 ‘장기요양인정서’와 ‘표준장기요양이용계획서(이하‘표준이용계획서)’를 제공받은 장기요양보험가입자인 수급자는 수급자 본인이 희망하는 장기요양급여를 선택합니다.

나) 요양급여를 신청하는 수급자는 장기요양기관에 법 제17조의 ‘장기요양인정서’를 제시하여야 합니다.

다) 계약을 체결할 경우 수급자는 급여의 종류와 내용, 비용 및 재가급여의 경우 월 한도액 등을 확인하여야 하며, 장기요양기관은 ‘장기요양 인정서’의 장기요양등급․유효기간․급여의 종류 및 내용 등 기재사항과 수급자 본인여부 등을 사전에 확인 하여야 합니다.

라) 장기요양기관은 장기요양급여 개시 전에 제공계약을 문서(이하 “계약서”라 한다)로 체결하여야 합니다. 이 경우 장기요양기관은 계약서 2부를 작성하여 1부는 수급자에게 교부하고, 1부는 기관에서 보관합니다.(계약을 변경하는 경우에도 같다)

※ 계약서 서식에 관한 사항

계약은 상법상 쌍반간의 자율 계약으로 법적으로 “계약서”의 서식을 규정하지 않습니다. 다만, 노인장기요양보험법 시행규칙 제16조(장기요양급여 계약 등)①항에 의거 계약 당사자, 계약기간, 장기요양급여의 종류, 내용 및 비용 등, 비급여 대상 및 항목별 비용이 포함된 장기요양급여 계약서를 작성하여야 합니다.

그러나 동조 ③항에 의거 계약을 체결하거나 계약서의 내용을 변경한 경우에는 지체 없

이 별지 제11호서식의‘장기요양급여계약내역서’를 공단에 통보하여야 합니다.

2) 의료급여 수급권자

가) 공단으로부터 ‘장기요양인정서’와 ‘표준이용계획서’를 제공받은 의료급여 수급권자는 주소지를 관할하는 시장․군수․구청장에게 장기요양급여를 신청합니다.

나) 시장․군수․구청장은〔별첨2〕‘장기요양기관 입소․이용의뢰서(별지 제10호 서식)’를 작성하여 장기요양기관에 송부하고 그 사실을 수급자와 공단에 통지합니다.

다) 입소․이용을 통보받은 수급자는 시장․군수․구청장이 지정한 장기요양기관을 방문하여 장기요양보험가입자와 동일한 방법으로 장기요양급여계약을 체결합니다.

나. 급여계약내역서 작성

1) 장기요양기관은 수급자와 급여계약을 체결하거나 계약서의 내용이 변경된 경우에 그 내용을 ‘장기요양급여계약내역서(별지 제11호 서식)’에 의거하여 작성하여야 합니다.

2) 급여계약내역서를 별지 제11호서식으로 통보하는 경우 서식 제목 우측여백에 급여계약 분류를 확인 할 수 있도록 신규, 변경, 취소, 해지 등의 사유를 기재하여 통보합니다.

3) ‘비급여 계약 내용’의 경우 신규 작성은 하되 비급여 항목의 단가, 이용 횟수 등의 변경 및 비급여 항목의 취소, 해지 사유가 발생하여도 재작성하여 통보하지 않아도 됩니다.

다. 급여계약내역서 통보

급여계약내역서는 모사전송 또는 공단이 운영하는 전자문서교환방식(포탈시스템)에 의하여 공단에 통보 할 수 있으며, 포탈시스템으로 통보하는 것을 원칙으로 합니다.

라. 공단의 급여계약내역서 반송

공단은 장기요양기관이 통보한 급여계약내역서의 기재사항을 확인하고, 기재사항이 누락되었거나 잘못 작성되었을 경우에는 해당 장기요양기관으로 즉시 반송 합니다.

마. 공단의 급여계약내역서 접수결과 통보

공단은 급여계약내역서 접수결과를〔별첨3〕 ‘장기요양급여계약내역서 접수결과 통보서’ 서식에 의거하여 해당 장기요양기관에 바로 통보합니다.

<그림1. 장기요양급여 계약내역서 업무 흐름도>

Ⅱ. 장기요양급여계약

1. 급여계약 상담 및 접수

가. 장기요양보험가입자

1) 공단으로부터 장기요양인정서(1∼3등급)를 받은 수급자는 전국에 분포되어 있는 장기요양기관 중에서 본인이 희망하는 장기요양기관을 선택 방문하며, 장기요양기관은 수급자에게 장기요양급여에 대한 제공계획 및 비용(비급여항목 포함) 등 설명 상담합니다.

2) 장기요양보험가입자와 계약시 확인서류

- 법 제17조의 ‘장기요양인정서’

제13조 (장기요양급여의 신청) ① 수급자는 법 제23조제1항에 따른 장기요양급여를 받으려면 장기요양기관에 별지 제6호서식의 장기요양인정서를 제시하여야 한다. 다만, 장기요양인정서를 제시하지 못하는 경우에는 장기요양기관은 공단에 전화나 인터넷 등을 통하여 자격을 확인할 수 있다.

나. 의료급여 수급권자

1) 장기요양인정서(1∼3등급)를 받은 수급자 중 의료급여 수급권자는 주소지를 관할하는 시장․군수․구청장에게 장기요양급여를 신청 합니다.

2) 급여신청을 받은 시장․군수․구청장은「장기요양기관 입소․이용의뢰서(별지 제10호 서식)」을 장기이용기관에 송부하고 그 사실을 수급자에 통지하고, 시군구청장은 공단에「장기요양기관 입소․이용의뢰서(별지 제10호 서식)」송부사실을 공단에 통지합니다. 단 관할하는 시군구에 장기요양기관이 부족한 경우에는 다른 시군구와 협의하여  수급자가 장기요양급여를 받을 수 있도록 합니다.

제13조 (장기요양급여의 신청)

② 제1항에도 불구하고 수급자 중 「의료급여법」에 따른 수급권자는 주소지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 장기요양급여를 신청하여야 한다.

③ 제2항에 따른 신청을 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 별지 제10호서식의 장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서를 장기요양기관의 장에게 송부하고 그 사실을 수급자와 공단에 통지하여야 한다. 이 경우 관할하는 시ㆍ군ㆍ구(자치구의 구를 말한다. 이하 같다)에 장기요양기관이 부족하면 다른 시ㆍ군ㆍ구와 협의하여 수급자가 장기요양급여를 받을 수 있도록 하여야 한다.

④ 장기요양기관은 급여를 받으려는 수급자의 본인 여부, 장기요양등급, 장기요양인정 유효기간, 장기요양급여의 종류 및 내용, 본인일부부담금 감경여부 등을 확인하여야 한다.  [본조신설 2008. 6.11]

3) 입소․이용할 수 있음을 통지받은 수급자는 시장․군수․구청장이 ‘장기요양기관 입소․이용의뢰서(별지 제10호 서식)’을 송부한 장기요양기관을 방문하며, 장기요양기관은 수급자에게 장기요양급여에 대한 제공계획 및 비용(비급여항목 포함) 등을 설명 상담합니다.

4) 의료수급권자와 계약시 확인서류

① 법 제17조의 ‘장기요양인정서’

② 의료급여증 또는 의료급여증명서

③ 소득ㆍ재산 등이 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 일정금액 이하인 자와 제34조에 따른 생계곤란자, 감경자임을 확인할 수 있는 서류

2. 급여계약 체결 시 확인사항

가. 장기요양기관은 급여 신청한 수급자(또는 수급자의 대리인)와 계약을 체결하기 전에 아래의 사항을 반드시 확인합니다.

1) 장기요양인정서

2) 수급자의 본인여부

3) 장기요양등급 및 장기요양인정 유효기간

4) 장기요양급여의 종류 및 내용

※ 장기요양급여의 종류 및 내용 확인사항

장기요양기관은 수급자와 급여체결 전 「장기요양인정서」에 장기요양급여의 종류 및 내용 란에 기재된 급여종류를 확인하여야하고, 아래 기재된 내용만 급여가능하다.

✔ 재가급여

－ 시설급여는 받을 수 없음, 재가급여와 기타재가급여(복지용구를 의미함)는 가능

✔ 시설급여, 재가급여

－ 시설급여와 재가급여를 동시에 받을 수 없음

－ 시설급여를 선택하는 경우 기타재가급여는 받을 수 없음

－ 재가급여를 선택하는 경우 기타재가급여도 동시에 수급 가능

✔ 가족요양비

－ 가족요양비 수급자는 시설급여, 재가급여를 받을 수 없음

단, 기타재가급여도 동시에 수급 가능

5) 월 한도액 초과여부 확인 및 초과시 본인 부담액 안내

【월 한도액 범위와 급여종별 범위】

○ 월 한도액은 공단 홈페이지(www.longtermcare.co.kr)를 통해 확인할 수 있다.

- 홈페이지 메뉴에서 “급여계약내역서관리” → “개인별 월 한도액 조회”클릭

○ 월 한도액은 재가급여 이용 시 수급자가 1개월간 받을 수 있는 급여비용으로서 본인부담금과 공단부담금을 포함한다.

장기요양1등급	장기요양2등급	장기요양3등급
1,097,000원	879,000원	760,000원

○ 월 한도액이 적용된 재가 급여 종류는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호(단기보호, 시설입소 제외)이다.

○ 월 한도액을 산정하는 기준은 아래와 같다.

- 적용기간은 매월 1일부터 말일까지 한다.

- 월 중부터 재가급여를 개시하는 경우에도 1개월의 한도액이 인정된다.

- 월 중 요양등급이 인정 되는 경우는 높은 요양등급의 월 한도액을 적용한다.

○ 수급자가 월 한도액을 초과하는 경우 초과 금액은 전액 본인이 부담함을 안내한다.

6) 의료급여 수급권자에 대한 시군구청장이 발급한 ‘장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서(별지 제10호 서식)’통보 여부를 확인합니다.

나. 수급자가 ‘장기요양인정서’를 제시하지 못하는 때에는 장기요양기관은 공단에 유선, 공단의 홈페이지를 이용하여 의료급여 수급권자의 자격을 확인할 수 있습니다.

3. 급여계약체결

가. 수급자와 장기요양기관은 계약 당사자, 계약기간, 장기요양급여의 종류, 내용 및 비용, 비급여대상 및 대상별 비용 등이 포함된 계약을 반드시 문서로 체결하여야 합니다.

나. 수급자와 장기요양기관이 급여계약을 체결하는 경우, 장기요양기관은 계약서를 2부 작성하여 1부는 지체 없이 수급자에게 교부하고, 나머지 1부는 장기요양기관에서 보관합니다.

다. 장기요양기관은 수급자와 급여계약이 체결 한 경우 공단에 통보할 ‘급여계약내역서’를 즉시 작성합니다.

Ⅲ. 장기요양급여계약내역서 작성

1. 급여계약내역서의 분류

가. 신규

1) 수급자와 장기요양기관이 최초 급여계약을 체결하는 경우 작성합니다.

2) 급여를 이용 중인 수급자가 기관을 달리하여, 새로운 장기요양기관과 급여계약을 체결하는 경우 작성합니다.

3) 급여를 이용 중인 수급자가 다른 종류의 급여계약을 체결하는 경우 작성합니다.

나. 변경

수급자가 현재 이용 중인 장기요양급여에 대하여 급여이용 횟수의 변경 및 또는 그 급여이용 횟수를 착오기재 한 경우 작성합니다.

다. 취소

수급자가 장기요양급여를 이용하기 전 상태에서 계약당사자 간 합의에 의하여 계약해지 사항이 발생 하였거나, 장기요양기관이 급여계약내역서상의 착오 작성으로 취소를 요청하고자 하는 경우 작성합니다.

라. 해지

1) 수급자가 장기요양급여를 1회 이상 이용하거나 이용 중인 상태에서 계약해지 상황이 발생하였을 경우 작성합니다.

2) 급여계약 해지의 경우 해지일이 포함 된 달의 수급자가 급여 이용한 “신규 급여계약내역서”와 해지한 달의 전체 “해지 급여계약내역서”를 각각 작성합니다. 이때 작성한 신규 급여 계약내역서의 계약기간은 해지일 전까지의 이용한 기간을 작성합니다.

※ 급여계약내역서 해지시 신규 급여계약내역서 별도 작성 이유

급여계약내역서는 급여종류별 월별로 관리되므로, 월중에 급여계약이 해지되는 경우 해지된 날이 포함된 월이 계약해지 처리된다. 따라서 장기요양기관의 급여비용 청구 시 계약해지 된 날이 포한된 월에 대하여 “지급불능” 사유가 발생 될 수 있으므로 장기요양기관은 해지일이 속하는 월의 수급자가 이용한 급여내역의 급여계약내역서를 작성 하여야 한다.

2. 급여계약내역서 작성

가. 입력시기 및 급여계약의 분류

1) 장기요양기관은 수급자와 장기요양급여계약을 체결하거나, 체결한 급여계약의 내용이 변경된 경우에 별지 제11호서식의 ‘장기요양급여 계약내역서’에 의거 그 내용을 작성합니다.

2) 장기요양기관은 별지 제11호서식의 장기요양급여계약내역서의 상단부분 제목 우측 여백에 급여계약의 분류를 확인 할 수 있도록  신규, 변경, 취소, 해지 등을 기재하여 작성합니다.

< 예시 >

장기요양급여 계약내역서(□신규 ☐취소 ☐변경 ☐해지)
① 계약 당사자	수급자 성명		주민등록번호
	장기요양등급		장기요양인정번호
	장기요양기관명		장기요양기관기호

나. 급여계약내역서 작성

1) 계약당사자

가) 수급자의 성명, 주민등록번호, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 기재합니다.

나) 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 기재합니다.

① 계약 당사자	수급자 성명		주민등록번호
	장기요양등급		장기요양인정번호
	장기요양기관명		장기요양기관기호

2) 급여 계약내용

가) 급여종류

수급자와 계약을 체결한 급여를 각 종류별로 1장씩 작성한다. 단 전산 입력 시 시설급여(노인요양시설, 노인전문요양시설, 노인요양공동생활가정), 재가급여(방문목욕, 방문간호, 방문요양, 주․야간보호), 단기보호가 표시되고 이중 하나를 선택합니다. 이때 장기요양인정서와 급여계약내역서상의 요양급여의 종류가 일치하는지 꼭 확인 합니다.

※ 방문요양, 주․야간보호를 동일한 기관에서 함께 계약한 경우 방문요양에 해당하는 급여계약내역서 1부, 주․야간보호에 해당하는 급여계약내역서 1부를 각각 작성합니다.

나) 계약기간

장기요양인정서에 기재된 유효기간 범위 내에서 급여종류별 계약기간을 표기한다. 단, 계약기간이 1년을 초과하는 경우 각 년도 별 1부씩 작성합니다.

다) 급여계약내용 기재

월 : 매월초일부터 말일까지 기간을 월별로 나누어 표기한다. 계약기간이 해당 년도를 초과하는 경우 각 년도 별로 작성합니다.

○ 급여 개시가 초일 경우 3.1∼3.31 ⇒ 08년3월

○ 급여 개시가 월 중(3.15)인 경우 3.15∼3.31 ⇒ 08년3월

분류 : 서비스제공내역(시간 등)별 수가분류를 표기합니다. 같은 월 동일한 급여의 다른 수가를 이용하는 경우 구분하여 줄을 바꿔서 작성합니다.

수가 : 보건복지가족부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 단가별로 기재합니다. 전산 입력 시 서비스 분류를 선택하면 등급에 따른 수가가 자동으로 표기됩니다.

○ 방문요양, 방문간호의 경우 회당 급여 제공시간(예:30분 이상~60분 미만)에 따른 단가를 기재합니다.

○ 방문목욕의 경우에는 방문목욕차량의 이용․미 이용 여부에 따른 단가를 기재합니다.

○ 주․야간보호, 단기보호, 시설급여의 경우는 일당을 기재합니다.

횟수/월 : 수가별 월 총 횟수를 기재합니다.

금액/월 : 서비스 분류 수가별 월 총 횟수에 대한 총 급여비용(=월 총 횟수 × 단가)을 기재합니다. 전산 입력시 자동 합산되어 표기됩니다.

합계 : 계약기간 내 월별 금액의 총 금액을 기재합니다. 전산 입력시 자동 합산되어 표기됩니다.

<예시 : 2008.3.1일부터 4월말일 까지 방문간호 60분이하 월 3회, 60분이상 월1회 이용시>

② 급여 계약 내용	급여종류			방문간호(기재)		계약기간			2008.3.1～4.30(기재)
	월	분류	수가	횟수/월	금액/월	월	분류	수가	횟수/월	금액/월
	3	30∼60(기재)	35,310	3(기재)	105,930
	3	60분 이상	43,260	1	43,260
	4	30∼60	35,310	3	105,930
	4	60분이상	43,260	1	43,260
	합계			298,380(원)

라) 복지용구 계약내용

(※자세한 사항은 복지용구계약내용 업무처리 및 전산등록 방법 참조)

구입 전용품목	이동변기, 목욕의자, 보행차, 보행보조차, 안전손잡이 미끄럼 방지용품, 간이변기(간이대변기,소변기) 지팡이, 욕창예방방석, 자세변환용구
구입□대여 품목	수동휠체어, 전동침대, 수동침대, 욕창예방 매트리스 이동욕조, 목욕리프트

① 품목명 : 장기요양보험급여로 인정하는 16종의 복지용구 중 수급자와 계약이 체결된 복지용구의 명칭을 기재합니다.

② 제품코드 : 계약을 체결한 복지용구의 해당 제품코드를 기재합니다.

③ 계약기간 : 수급자와 계약이 체결된 복지용구의 품목별 계약기간을 표기한다. 구입의 경우, 계약 체결한 날짜(년,월,일)를 표기하며 대여의 경우, 대여 기간을 기재합니다.

④ 급여방식 : 계약을 체결한 복지용구를 판매 또는 대여로 구분하여 기재합니다.

⑤ 총 금액 : 계약기간 동안의 복지용구 품목별 금액을 표기한다. 대여의 경우, 대여 기간 내의 총 금액을 기재합니다.

⑥ 합계 : 품목별 총 금액의 합계를 기재합니다.

< 예시 >

③ 복지 용구 계약 내용	품목명	제품코드	급여방식		계약(일자)기간	금액
			판매	대여
	0000000	0000000	00	00	0000.00.00.－ 0000.00.00.	000,000
	합계	(원)

마) 장기요양 비급여 내용

① 항목 :「노인장기요양보험법」시행규칙 제17조 ①항에서 명시하고 있는 비급여 항목(이․미용비, 1∼2인실사용료차액, 식사재료비, 수급자가 개인이 요청하는 경우 원거리 외출 시 교통비, 수급자가 개인이 요청하는 경우 여가활동비 등) 기타 장기요양기관이 제공하는 해당 비급여 내용을 기재합니다.

② 기간 : 매월 초일부터 말일까지 기간을 월 단위로 나누어 표기합니다. 기재란이 모자라는 경우 서식은 따로 규정하지 않고 항목, 기간(년월), 단가, 개수(일수)/월, 금액을 기재하여 첨부합니다.

③ 단가/일 : 해당 비급여 항목에 대한 일일 단가를 기재합니다.

④ 개수(일수)/월 : 해당 비급여 항목별로 판매, 대여, 사용하는 개수, 일수, 횟수 등을 월별로 기재합니다.

⑤ 금액 : 비급여 항목별 총 금액을  기재합니다.

< 예시 >

④ 비급여 계약 내용	항목	기간	단가/일	개수(일수)	금액
	1,2인실사용료	2008.3.1∼4.30(기재)	1,300(기재)	61(기재)	79,300
	식사재료비	2008.3.1∼4.30	1,200	183	219,600
	이․미용비	2008.3.1∼4.30	7,000	1	7,000
	합계	305,900 (원)

※ 계약기간 2008.3.1일부터 4월 말일까지, 1,2인실사용료 79,300, 식사재료비 219,600원, 이․미용비 7,000원을 기재 함

라. 월 한도액이 초과되는 경우

장기요양기관이 수급자(또는 수급자의 대리인)와 계약을 체결하였는데 월 한도액이 초과된 경우 장기요양기관은 수급자에게 초과비용을 본인이 부담하여야 한다는 것을 안내합니다. 월 한도액을 초과해도 수급자(가족 및 대리인 등 포함)가 계약을 희망하면 급여계약내역서를 공단에 통보합니다.

< 예시 >

② 급여 계약 내용	급여종류			방문간호(기재)		계약기간			2008.3.1～4.30(기재)
	월	서비스 분류	수가	횟수/월	금액/월	월	서비스분류	수가	횟수/월	금액/월
	3	30∼60(기재)	35,310	16(기재)	564,960
	3	60분 이상	43,260	10	432,600
	4	30∼60	35,310	3	105,930
	4	60분 이상	43,260	1	43,260
	합계			1,146,750 (원)

※ 2008년 3월 118,560원이 초과 됨(월 한도액 879,000원)

3. 급여계약내역서 통보

제16조 (장기요양급여 계약 등)

③ 장기요양기관은 계약을 체결하거나 계약서의 내용을 변경한 경우에는 지체 없이 별지 제11호서식의 장기요양급여 계약내역서를 팩스나 공단이 운영하는 전자문서교환방식을 통하여 공단에 통보하여야 한다.

가. 급여계약내역서를 작성한 장기요양기관에서는 법 제16조 3항에 의거하여 급여계약내역서를 지체 없이 공단에 통보하여야 합니다.

나. 급여계약내역서를 송부하는 방식은 공단이 운영하는 전자문서교환방식(포탈시스템,www.longtermcare.co.kr)을 통하여 통보하는 것을 원칙으로 하되, 도서․벽지 등 인터넷을 사용할 수 없는 장기요양기관은 모사전송, 우편으로 통보 할 수 있습니다.

다. 미 통보 시 발생할 수 있는 사항

1) 수급자의 월 한도액 관리가 불가능합니다.

2) 월 한도액이 초과되어 부당이득금이 사후에 발생될 경우 수급자와 장기요양기관간의 갈등이 발생될 우려가 있습니다.

4. 장기요양기관의 협조사항

가. 급여계약내역서의 미통보 확인 시

공단은 수급자의 권익을 보호하기 위하여 장기요양기관이 수급자와 급여계약을 체결한 후 급여계약내역서를 미통보하는 경우 장기요양기관에 급여계약내역서를 통보토록 안내합니다.

나. 장기요양기관의 협조사항

1) 인터넷이 되지 않는 도서벽지를 제외한 장기요양기관은 급여계약내역서를 공단이 운영하는 전자문서교환방식(포탈)으로 통보토록 합니다.

2) 급여계약내역서를 별지 제11호서식으로 통보하는 경우 서식 제목 우측여백에 급여계약 분류를 확인 할 수 있도록 신규, 변경, 취소, 해지 등의 사유를 기재하여 통보합니다.

3) 장기요양기관이 공단에 통보한 급여계약내역서에 대하여 공단이 월 한도액 초과여부를 확인하여 회신하는 경우, 수급자에게 월 한도액을 초과한 부분은 전액 수급자 본인이 부담함을 안내하거나 수급자 본인이 부담이 어려운 경우 급여계약내역을 재조정합니다.

4) 공단이 반송한 급여계약내역서에 대하여는 보완 작성하여 즉시 통보하여야 합니다.

5) 수급자가 월 한도액을 초과하여 급여를 받고자 하는 경우에는 초과한 부분만큼 전액 수급자 본인이 부담함을 계약내용에 삽입하고 사후에 시비가 발생치 않도록 설명 합니다.

[별첨 1] 「노인장기요양보험법 시행규칙」 별지 제11호 서식 (앞쪽)
장기요양급여 계약내역서
① 계약 당사자	수급자 성명							주민등록번호
	장기요양등급							장기요양인정번호
	장기요양기관명							장기요양기관기호
② 급여 계약 내용	급여 종류							계약 기간						～
	월	분류	수가		횟수/월	금액/월			월		분류		수가		횟수/월		금액/월
	합계			(원)
③ 복지 용구 계약 내용	품목명			제품코드			급여방식					계약일자(기간)				금액
							구입			대여
	합계			(원)
④ 비급여 계약 내용	항목			기간			단가/일					개수(일수)/월				금액
	합계			(원)
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 작성한 계약서의 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 전화번호: E-mail: 국민건강보험공단 이사장 귀하
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성요령 및 유의사항

<작성요령>

① 계약당사자

- 수급자성명, 주민등록번호, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 기재합니다.

- 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 기재합니다.

② 급여계약내용

- 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여종류별로 작성합니다.

- 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 초일과 종료일)을 기재합니다.

- 월: 전체 계약기간을 월별로 나누어 기재합니다.

- 분류: 서비스제공내역(시간 등)별 수가 분류를 기재합니다.

- 수가: 보건복지가족부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는 수가로 기재합니다.

- 횟수/월: 수가별 월 총 횟수를 기재합니다.

- 금액/월: 수가별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 기재합니다.

- 합계: 계약기간 내 월별 금액의 총 금액을 기재합니다.

③ 복지용구 계약내용

- 품목명: 해당 제품의 품목명을 기재합니다.

- 제품코드: 복지용구 고시에 명시되어있는 제품코드를 기재합니다.

- 급여방식: 해당 제품의 구입, 대여 여부를 구분하여 건수를 기재합니다.

- 계약(일자)기간: 구입인 경우 계약일자를 기재하고, 대여인 경우 대여기간(개시일과 종료일)을 기재합니다.

- 금액: 품목별 계약(일자)기간에 해당하는 총 급여비용을 기재합니다.

- 합계: 품목별 계약기간 동안 발생하는 총 금액의 합계를 기재합니다.

④ 비급여 계약내용

- 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 기재합니다.

- 기간: 해당 비급여 항목에 대한 제공기간을 기재합니다.

- 단가/일: 해당 비급여 항목에 대한 일일 단가를 기재합니다.

(예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 기재)

- 개수(일수)/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수 등으로 기재합니다.

- 금액: 항목별 총 금액을 기재합니다.

- 합계: 항목별 총 금액의 합계를 기재합니다.

<유의사항>

- 급여종류별로 각각의 내역서를 작성합니다.

- 같은 월에 다른 수가의 동일한 급여를 이용할 경우 “②급여계약내용”의 줄을 바꿔서 작성하며, 작성 란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다.

[별첨 2]「노인장기요양보험법 시행규칙」 별지 제10호 서식

(앞 면)

발급번호 :
장기요양기관 입소·이용의뢰서
수급자	성 명		주민등록번호			-
	장기요양등급		장기요양 인정번호
	주 소
	전화번호	(휴대전화)
보호자	성 명		신청인과의 관 계				전화번호
대리인	성 명		주민등록번호				-
	유 형	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )
		2.사회복지전담공무원		3.시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자
	주 소
	전화번호	(휴대전화)
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제13조의 규정에 의하여 상기 수급자의 귀 장기요양기관 입소ㆍ이용을 의뢰합니다. . . . 시장·군수·구청장 (인) 장기요양기관장 귀하 ※ 시·군·구 담당과 : 담당자 : 전화번호 :
<입소·이용의뢰 장기요양기관 현황> ○ 장기요양기관 명칭 : ○ 장기요양기관 주소 : ○ 장기요양기관 전화번호:

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별첨 3] 장기요양급여계약내역서 접수결과 통보서

장기요양급여계약내역서 접수결과 통보서
장기요양 기관명칭								장기요양 기관기호
수급자 성 명								장기요양 인정번호
1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다. 2. 귀 기관이 통보한 장기요양급여계약내역서를 공단이 접수하였으며, 월 한도액 초과여부를 아래와 같이 통보합니다. 3. 귀 기관은 수급자의 월 한도액을 초과하여 이용한 경우에는 초 과된 금액 전부를 본인이 부담하셔야 함을 안내하여 주시기 바 랍니다.
월한도액 초과여부		1	2	3		4	5		6	7	8		9	10		11	12
200 년 월 일
국민건강보함공단 이사장(직인)
담당자 ○○○ 전화번호 ○○○-○○○○-○○○○
국민건강보험공단 ○○○○지사

[별첨 4]  의료급여 수급권자의 급여계약내역서 처리절차 개요

1. 신청대상

「의료급여법」에 따른 수급권자 중 공단으로부터 장기요양인정서(1∼3등급)를 수령 받은 수급권자는 관할 시장․군수․구청장 에게 장기요양급여를 신청하여야 합니다.

2. 신청하는 방법

가. 의료급여 수급권자 또는 가족(대리인)이 읍면동사무소 사회복지 담당자에게 “장기요양인정서”를 첨부하여 장기요양급여신청을 합니다.

나. 공단으로부터 장기요양인정대상자가 통보된 수급자에 대하여 읍면동사무소 사회복지 담당자는 수급자에게 장기요양급여 희망사항 여부를 파악합니다.

다. 읍면동사무소 사회복지 담당자는 관할 시장․군수․구청 사회복지과로 장기요양급여 신청을 합니다.

3. 준비서류(장기요양기관과 계약체결시)

가. 법 제17조의 ‘장기요양인정서’

나. 의료수급자 증명서 또는 의료급여증

4. 통보자

의료급여수급권자의 장기요양급여 신청이 있는 경우 관할 시장․군수․구청장이 통보합니다.

5. 통보 내용

시장․군수․구청장은 장기요양기관에 ‘장기요양기관 입소․이용의뢰서(이하 ’입소․이용의뢰서‘라 한다)’를 별지10호서 식에 의거 하여 기재사항을 작성하여 통보합니다.

6. 통보서식 : ‘장기요양기관 입소․이용의뢰서’(별지 제10호 서식)

7. ‘입소․이용의뢰서’(별지10호서식)의 기재사항

가. 수급자 : 성명, 주민등록번호, 장기요양등급, 장기요양인정번호, 주소, 전화번호

나. 보호자 : 성명, 관계, 전화번호

다. 대리인 : 성명, 주민등록번호, 유형, 주소, 전화번호

라. 시장․군수․구청장 확인

마. 입소․이용의뢰 장기요양기관 현황

1) 장기요양기관명칭. 기호

2) 장기요양기관 주소

3) 장기요양기관 전화번호

8. 통보대상

가. 장기요양기관 : 시장․군수․구청장은 ‘입소․이용의뢰서’를 장기요양기관장에게 송부합니다.

나. 수급자 : 시장․군수․구청장은 ‘입소․이용의뢰서’를 장기요양기관장에게 송부 한 사실을 의료급여 수급권자에게 통보합니다.

나. 공단 : 시장․군수․구청장은 ‘입소․이용의뢰서’를 공단에 통보합니다.

9. 통보 방법

가) 시장․군수․구청장은 장기요양기관. 수급자, 공단에 ‘입소․이용의뢰서’ 를 송부하는 경우에 등기우편, 모사전송, 인편으로 송부할 수 있습니다.

나) 시장․군수․구청장은 모사전송으로 ‘입소․이용의뢰서’ 를 송부 사실을 공단에 유선으로 통보하고 또는 공단의 접수여부를 확인합니다.

10. ‘입소․이용의뢰서’ 의 공단의 접수관리

공단은 시장․군수․구청장 이 통보한 ‘입소․이용의뢰서’ 의 관리는 장기요양기관이 급여계약내역서 통보와 같은 업무처리 절차에 따릅니다.

11.  ‘입소․이용의뢰서’ 업무 흐름도

장기요양인정서 통보
장기요양급여 신청								• 신청대상 : 「의료급여법」에 따른 수급권자 • 접수 : 읍면동사무소 • 신청 : 시장․군수․구청 사회복지과 신청 • 준비서류 - 장기요양인정서 - 의료급여증 또는 의료급여증명서 - 소득ㆍ재산등이 일정금액 이하인 자와 제34 조에 따른 감경자임을 확인할 수 있는 서류
입소․이용의뢰서 송부								• 통보자 : 시장․군수․구청장 • 통보대상 : 장기요양기관, 수급권자, 공단 • 송부서식 : ‘입소․이용의뢰서’(별지10호서식) • 송부내용 - 장기요양기관 명칭, 주소, 전화번호 등 • 송부방법 : 인편, 등기우편, 모사전송 등
수급자			장기 요양 기관
급여계약체결
급여계약내역서 통보
공단(접수)								• 입소․이용의뢰서 관리 - 전산등록 및 자료 보관