■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제1호의2서식]
[ ] 장기요양인정 신청서 [ ] 장기요양인정 갱신신청서 [ ] 장기요양등급 변경신청서 [ ] 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	30일
신청인 (본인)	①성명	②주민등록번호
③주민등록지
④실제거주지 (※ 주민등록지와 동일할 경우 작성 생략)
⑤전화번호	휴대전화
대리인	⑥성명	⑦주민등록번호
⑧주소
⑨전화번호	휴대전화
⑩유형	1. □ 가족 □ 친족 □ 이해관계인(신청인과의 관계: ) 2. □ 사회복지전담공무원 3. □ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자
보호자	※ 대리인과 보호자가 동일할 경우 작성 생략
⑪성명	⑫신청인과의 관계	⑬전화번호
우편물 수령지	⑭수령인	□신청인(본인)	□보호자
⑮수령지	□주민등록지	□실거주지	□기타
※기타일 경우 주소 기재
⑯변경신청 시 사유
「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조부터 제22조까지 및 같은 법 시행규칙 제2조, 제8조 및 제9조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장	귀하
첨부서류	1. 별지 제2호서식의 의사소견서 1부(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 제출할 수 있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 제6조에 해당하는 경우와 급여종류ㆍ내용 변경신청 시에는 제출하지 아니합니다) 2. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류 1부(65세 미만인 자로서 장기요양인정신청 시에 별지 제2호서식의 의사소견서를 제출하지 아니한 경우만 해당합니다) 3. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 다. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 1부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법 및 유의사항
<작성방법> 신청서명은 해당하는 곳에 √표 합니다. ※ 65세 미만자로서 다음의 노인성 질병이 없는 자는 신청할 수 없습니다. ● 치매(F00~F03, G30), 뇌혈관질환(I60~I69), 파킨슨병 및 관련 질환(G20~G23) ● 중풍후유증(U23.4) 및 진전(U23.6) - 장기요양인정 신청: 장기요양인정을 받으려고 신청하는 경우 - 장기요양인정 갱신신청: 장기요양인정을 받은 자가 장기요양급여를 계속 받으려고 유효기간이 끝나기 이전 갱신신청 하는 경우 - 장기요양등급 변경신청: 장기요양인정을 받은 자의 심신상태가 호전되거나 악화되어 등급을 변경하려는 경우 - 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청: 장기요양급여의 종류ㆍ내용을 변경하려는 경우 ①~⑤: 신청인의 성명, 주민등록번호, 주민등록지, 실제거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호를 적습니다. ※ 신청인(본인) 란에는 장기요양급여를 받고자 하는 자를 적습니다. ※ 실제거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 추후 실제거주지 변경이 있는 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ⑥~⑨: 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 적습니다. ⑩: 대리인의 유형을 1∼3번 중 해당되는 곳에 √표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 가족, 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자 ⑪~⑬: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ※ 대리인과 보호자가 동일할 경우 작성하지 않습니다. ⑭~⑮: 우편물을 수령할 주소를 기재하여 주시고, 추후 수령지 변경을 희망할 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ※ 우편물 수령자는 신청인(본인) 또는 보호자에 한합니다. ⑯: 장기요양등급 또는 급여종류ㆍ내용의 변경을 신청한 경우에는 사유를 간략하게 적습니다. <유의사항> ①: 장기요양인정, 갱신 신청을 하는 경우 공단이 제공한 의사소견서 발급의뢰서를 의료기관에 제출하여야 합니다. ②: 장기요양 수급자로 결정되면 다른 법령에 따른 사회보장급여의 중복수급이 제한 될 수 있습니다.
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수 및 확인	□	방문조사 및 등급판정	□	장기요양등급 등 결과 통보	□	장기요양급여 이용
신청인		처 리 기 관 (국민건강보험공단)		처 리 기 관 (국민건강보험공단)		처 리 기 관 (국민건강보험공단)		신청인

■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제3호서식]

의사소견서 발급의뢰서

발급번호

보완서류 제출 필요

[  ] 예       [  ] 아니오

※ 보완서류: 국민건강보험공단에서 치매환자로서 장기요양 5등급이 예상되는 사람에 대한 치매진단에 관련된 사항의 보완을 요청하는 서류로, 보건복지부장관이 정하는 양식

발급대상자

생년월일

주    소

본인일부 부담금

[  ] 일반(20%)

[  ] 저소득층ㆍ생계곤란자 경감대상자(10%)

[  ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람(10%)

[  ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람(면제)

「노인장기요양보험법 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 의사소견서 발급을 의뢰합니다.

년        월        일

국민건강보험공단이사장	직인

※ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제4조제4항에 따라 의료기관에서는 상기 발급의뢰서를 지참한 분에 대하여 의사소견서 발급비용 중 본인이 부담하여야 하는 비용은 본인에게 받고, 나머지 비용은 국민건강보험공단에 청구하여야 합니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제4호서식]
( 년 월분) 의사소견서 발급비용 청구서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(제1쪽)
접수번호	접수일
○ 발급기관
의료기관명	건강보험 요양기관기호
주소(전자우편 주소)	전화번호
○ 발급비용 청구현황
총 발급건수	① 발급비용 총금액	② 본인부담금	③ 청구금액
	(원)	(원)	(원)
「노인장기요양보험법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 의사소견서 비용을 청구합니다. [ ] 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란자 경감대상자) [ ] 의료급여수급권자(「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람)
청구일자	년 월 일
청구인(의료기관 대표자)	(서명 또는 인)
작성인	(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장	귀하
첨부서류	의사소견서 발급비용 청구내역 1부	수수료 없 음
작 성 방 법
① 발급비용 총금액: 공단부담금과 본인부담금을 합한 총 금액을 적습니다. ② 본인부담금: 본인부담금으로서 신청인에게서 수납하는 금액을 적습니다. ③ 청구금액: 공단부담금으로서 공단에 청구하는 금액을 적습니다. ※ 참고: 청구금액은 건강보험급여비용 지급 계좌와 동일한 계좌로 입금됩니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[첨부서류] (제2쪽)
의사소견서 발급비용 청구내역
연번	의사소견서 발급 대상자			발급일	대상자 구분**	본인 부담율	발급비용(원)
							총금액	본인 부담금	청구금액
	발급 번호*	성명	주민등록번호
* 발급번호: 별지 제3호서식의 의사소견서 발급의뢰서에 의한 발급번호를 적습니다. ** 대상자 구분: ① 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란자 경감대상자) ② 의료급여수급권자(「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제6호서식]

발급번호 :

발행일자 :

장기요양인정서

성    명

생년월일

장기요양

인정번호

장기요양등급

유효기간

장기요양급여의 종류 및 내용

장기요양등급

판정위원회 의견

관리지사

전화

번호

주소

홈페

이지

www.longtermcare.or.kr

국민건강보험공단 이사장	직인

수급자 안내사항

1. 수급자가 장기요양급여를 받기 위해서는 장기요양기관에 장기요양인정서를 제시하여야 합니다.

2. 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제35조에 따라 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람은 본인일부부담금이 면제되고, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람은 본인일부부담금이 50% 경감됩니다.

3. 장기요양급여는 월 한도액 범위 내에서 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용 및 비급여비용은 본인이 전액 부담합니다.

4. 장기요양보험료를 6회 이상 납부하지 아니하면 장기요양급여를 받을 수 없습니다.

5. 장기요양인정 등급판정결과에 대해 이의가 있는 경우 통보를 받은 날로부터 90일 이내에 공단에 증명서류를 첨부하여 이의신청할 수 있습니다.

6. 장기요양인정의 갱신신청을 하고자 할 경우에는 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 공단에 신청하여야 합니다.

210mm× 297mm[백상지 80g/㎡]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호서식]
장기요양기관 입소ㆍ이용신청서([ ] 신규신청 [ ]갱신 [ ] 변경 [ ]해지)
※［ ］에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자		처리기간	7일이내
신청인	성명		생년월일		수급자와의 관계
주소
전화번호	(휴대전화: )
수급자	성명		주민등록번호
장기요양 등급		장기요양인정번호
주소
전화번호	(휴대전화: )
입소·이용 희망 장기요양기관
구분	[ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람 [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제13조에 따라 장기요양기관 입소·이용을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인: (서명 또는 인) ※ 신청인이 수급자 본인·가족, 사회복지전담공무원, 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자 외의 이해관계인인 경우에는 수급자의 동의를 받아야 합니다. 수급자(또는 보호자): (서명 또는 인)
○○ 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장	귀하
신청인 제출서류	장기요양인정서 사본	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 주민등록표 등ㆍ초본 2.「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람의 경우 의료급여수급자 증명서, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람의 경우 의료보호증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회복지통합전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하거나 확인이 되지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수 및 확인	□	장기요양기관에 의뢰서 송부	□	통지
신청인		처 리 기 관 (특별자치시·도, 시·군·구)		처 리 기 관 (특별자치시·도, 시·군·구)		신청인
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호의2서식]

장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서

발급번호

발급일

수급자

성명

생년월일

장기요양등급

장기요양인정번호

주소

전화번호                                  (휴대전화)

보호자

성명

신청인과의 관계

전화번호

대리인

성명

주민등록번호

유형

1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계:          )

2. 사회복지전담공무원

3. 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자

주소

전화번호                                   (휴대전화)

비용

부담주체

특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구

협약번호

급여개시

일자

「노인장기요양보험법 시행규칙」 제13조에 따라 위 수급자의 귀 장기요양기관 입소ㆍ이용을 의뢰합니다.

년     월     일

○○ 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

장기요양기관장

귀하

※ 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 담당과:              담당자:             전화번호:

<입소ㆍ이용의뢰 장기요양기관 현황>

○ 장기요양기관 명칭:

○ 장기요양기관 기호:

○ 장기요양기관 주소:

○ 장기요양기관 전화번호:

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제12호서식]
장기요양급여 제공기록지(방문요양)
(앞쪽)
수급자 성명			생년월일			장기요양등급				장기요양인정번호
장기요양기관명						장기요양기관기호
일정 관리	( )년 월/일			/	/		/	/	/		/	/
	제공 시간	총시간		분	분		분	분	분		분	분
		시작시간		:	:		:	:	:		:	:
		종료시간		:	:		:	:	:		:	:
서비스제공	신체 활동 지원	세면ㆍ구강관리, 머리감기ㆍ목욕ㆍ옷갈아입히기ㆍ화장실이용하기ㆍ식사ㆍ이동도움ㆍ체위변경 등		분	분		분	분	분		분	분
	인지활동 지원	인지자극활동		분	분		분	분	분		분	분
		일상생활 함께하기		분	분		분	분	분		분	분
	정서 지원	말벗, 격려		분	분		분	분	분		분	분
	가사 및 일상생활지원	식사준비, 청소, 세탁 등		분	분		분	분	분		분	분
변화 상태	신체기능	□호전 □유지 □악화		□□□	□□□		□□□	□□□	□□□		□□□	□□□
	식사기능	□호전 □유지 □악화		□□□	□□□		□□□	□□□	□□□		□□□	□□□
	인지기능	□호전 □유지 □악화		□□□	□□□		□□□	□□□	□□□		□□□	□□□
	배변변화	대변 실수 횟수		회	회		회	회	회		회	회
		소변 실수 횟수		회	회		회	회	회		회	회
특이 사항	/
	/
	/
	/
	/
	/
	/
서명		장기요양요원 성명 (서명)
		수급자 또는 보호자 성명 (서명)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
구분	세부내용	구분	세부내용
신체활동 지원		인지활동 지원
세면도움	얼굴과 목, 손 씻기 등, 사용 물품 정리, 세면대까지의 이동 포함	인지자극 활동	인지자극 프로그램 준비, 교재 또는 도구를 활용하여 프로그램 실행, 준비물품 정리
구강관리	구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액ㆍ물 양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	일상생활 함께하기	잔존기능 유지ㆍ향상을 위한 수급자와 함께 신체활동, 개인활동 및 가사활동을 수행
식사도움	식사 차리기, 식사보조, 구토물 정리
		정서 지원
몸단장	머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
		말벗, 격려	안부확인을 위한 방문 및 생활상의 문제 상담, 대화ㆍ편지ㆍ전화 등의 방법으로 수급자의 욕구 파악 및 의사 전달 대행
옷갈아 입히기	의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, 겉옷 및 속옷 갈아입히기, 의복정리
		가사 및 일상생활지원
머리 감기기	세면대까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리 말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	외출 시 동행	장보기, 은행, 관공서, 병원 등 방문 시 부축 또는 동행(차량 이용 포함)하고 책임 귀가
목욕도움	입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 포함), 옷 갈아 입히기, 사용물품 정리	일상 업무 대행	수급자가 원하는 식료품 구매와 은행ㆍ관공서 업무 대행 등
화장실 이용하기	화장실 이동지원, 배뇨ㆍ배변도움, 지켜보기, 기저귀 교환, 용변 후 처리지원, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	식사준비	수급자를 위한 식ㆍ재료의 준비, 밥 짓기, 국ㆍ반찬하기, 식탁청소, 설거지, 행주 삶기, 음식물쓰레기 정리 등
이동도움	침대에서 휠체어로 옮겨 타기, 보행도움, 산책	청소 및 주변정돈	수급자가 주로 거주하는 장소(방, 거실), 화장실 청소, 쓰레기 분리배출, 내부정리, 이부자리 정돈, 옷장ㆍ서랍장 등 정리
체위변경	체위변경, 일어나 앉기 도움
신체기능의 유지ㆍ증진	관절구축 예방활동, 보행 및 서있기 연습 보조, 기구사용운동보조, 보장구 이용 도움	세탁	수급자의 옷, 양말, 수건, 침구류, 걸레 등 세탁과 삶기 등
유의사항
1. 일정관리란, 서비스제공란에 날짜 및 급여제공시간을 기록합니다. 2. 변화상태란에 √표를 하고, 배변변화란은 실수횟수를 기록합니다.(기저귀를 사용하는 경우 교환 횟수를 기록합니다) 3. 특이사항란은 급여제공시 확인한 사항 및 조치사항 등을 기록합니다(여백 부족 시 별지 사용 가능합니다). 예) 엉덩이 짓물러 파우더 바름, 혈액투석 받으러 병원 동행함 등 4. 장기요양 5등급 수급자에게 방문요양을 제공하는 경우 인지활동지원란에 급여제공시간을 기록하고 특이사항란에 프로그램 운영내용을 자세히 기록합니다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제13호서식]
장기요양급여 제공기록지(방문목욕)
(앞쪽)
수급자 성명	생년월일	장기요양등급	장기요양인정번호
장기요양기관명	장기요양기관기호
( )년 월 일	총시간	분	시작시간	:	종료시간	:
차 량	차량 이용 ※ 차량번호 ( )	[ ] 차량내 목욕	[ ] 가정내 목욕
차량 미이용	[ ] 가정내(이동식)욕조	[ ] 장기요양기관	[ ] 대중목욕탕
제공 방법	[ ] 전신 입욕	[ ] 침상	[ ] 목욕의자
상 태 확 인	목욕 전	[ ] 배뇨․배변	[ ] 욕창	[ ] 얼굴색․피부색
목욕 후	[ ] 얼굴색․피부색	[ ] 몸단장	[ ] 주변정리
특이 사항
서명	장기요양요원 성명	(서명)	수급자 또는 보호자 성명	(서명)
(서명)
( )년 월 일	총시간	분	시작시간	:	종료시간	:
차 량	차량 이용 ※ 차량번호 ( )	[ ] 차량내 목욕	[ ] 가정내 목욕
차량 미이용	[ ] 가정내(이동식)욕조	[ ] 장기요양기관	[ ] 대중목욕탕
제공 방법	[ ] 전신 입욕	[ ] 침상	[ ] 목욕의자
상 태 확 인	목욕 전	[ ] 배뇨․배변	[ ] 욕창	[ ] 얼굴색․피부색
목욕 후	[ ] 얼굴색․피부색	[ ] 몸단장	[ ] 주변정리
특이사항
서명	장기요양요원 성명	(서명)	수급자 또는 보호자 성명	(서명)
(서명)
( )년 월 일	총시간	분	시작시간	:	종료시간	:
차 량	차량 이용 ※ 차량번호 ( )	[ ] 차량내 목욕	[ ] 가정내 목욕
차량 미이용	[ ] 가정내(이동식)욕조	[ ] 장기요양기관	[ ] 대중목욕탕
제공 방법	[ ] 전신 입욕	[ ] 침상	[ ] 목욕의자
상 태 확 인	목욕 전	[ ] 배뇨․배변	[ ] 욕창	[ ] 얼굴색․피부색
목욕 후	[ ] 얼굴색․피부색	[ ] 몸단장	[ ] 주변정리
특이사항
서명	장기요양요원 성명	(서명)	수급자 또는 보호자 성명	(서명)
(서명)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

유의사항

1. 차량이용인 경우 차량 내 또는 가정 내 목욕 여부를 √표를 하고, 차량번호를 기록, 차량 미이용인 경우 제공장소(가정, 장기요양기관, 대중목욕탕)에 √표를 합니다.

2. 제공방법란은 해당 사항에 √표를 합니다.

3. 상태확인란은 목욕 전ㆍ후 해당 사항을 확인한 경우 √표를 합니다.

4. 특이사항란은 급여제공 시 관찰한 수급자의 상태 등을 자세히 기록합니다(여백 부족 시 별지 사용가능합니다).

예) 발진, 창백, 멍 등 피부상태, 욕창발생 부위, 오한, 발열 여부, 상태변화 시 조치사항 등

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제15호서식]
장기요양급여 제공기록지(주․야간보호)
(앞쪽)
수급자 성명			생년월일	장기요양등급	장기요양인정번호
장기요양기관명				장기요양기관기호
( )년 월/일			/	/	/
총시간			분	분	분
시작시간 / 종료시간			/	/	/
이동서비스 제공여부 (차량번호)			□ ( )	□ ( )	□ ( )
신체 활동 지원	세면,구강,머리감기,몸단장, 옷 갈아입히기		□	□	□
	목욕	소요시간	분	분	분
		방법	□전신입욕 □샤워식	□전신입욕 □샤워식	□전신입욕 □샤워식
	식사	종류	□일반식 □죽 □유동식(미음)	□일반식 □죽 □유동식(미음)	□일반식 □죽 □유동식(미음)
		섭취량	□ 1 □ 1/2이상 □ 1/2미만	□ 1 □ 1/2이상 □ 1/2미만	□ 1 □ 1/2이상 □ 1/2미만
	화장실이용하기 (기저귀 교환)		회	회	회
	이동도움 및 신체기능유지ㆍ증진		□	□	□
	특이사항
	작성자 성명		(서명)	(서명)	(서명)
간호 및 처치	혈압/체온		/	/	/
	욕창관리		□	□	□
	투약관리		□	□	□
	특이사항
	작성자 성명		(서명)	(서명)	(서명)
기능 회복 훈련	신체ㆍ인지기능 향상 프로그램
	신체기능ㆍ기본동작,일상생활동작훈련		□	□	□
	인지ㆍ정신기능훈련		□	□	□
	물리(작업)치료		□	□	□
	특이사항
	작성자 성명		(서명)	(서명)	(서명)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
구분	세부내용	구분	세부내용
신체활동지원		간호 및 처치
세면도움	얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 이동보조, 세면동작지도, 세면 지켜보기	관찰 및 측정	혈압, 체온, 맥박, 호흡 측정, 신장, 체중, 흉위 등 측정
구강관리	구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액ㆍ물 양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	투약 관리	경구약 투여 및 도움ㆍ확인, 외용제 도포 및 좌약삽입, 자가주사 교육 및 관찰
머리감기기	세면장까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	호흡기간호	흡인실시, 가습기, 네브라이져 제공, 산소공급
몸단장	머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	피부간호	외상처치, 붕대교환, 연고 바르기, 욕창간호, 약욕 제공 등
옷갈아 입히기	의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, 속옷ㆍ겉옷 갈아입히기, 의복정리	통증간호	온ㆍ냉습포 제공
목욕도움	입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 포함), 지켜보기, 욕실정리	배설간호	방광훈련 실시, 유치도뇨관 유치 및 교환, 단순 도뇨 실시, Finger evacuation 실시, 관장, 장루간호
식사도움	아침, 점심, 저녁 및 간식포함 식사 도움, 지켜보기, 경관영양실시, 식사준비 및 정리	그 밖의 처치	복막투석, 기관절개관 간호, 위독시 간호 등
		의사진료보조 등	진찰, 투약처방, 타 병원진료 의뢰 등에 대한 보조
이동도움	침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, 시설 내 보행 지켜보기, 보행도움, 산책시 부축 및 동행(차량 이용 포함), 병원 동행 등	기능회복훈련
		신체ㆍ인지기능 향상프로그램	맨손체조, 타월체조, 쎄라밴드 운동, 발마사지, 회상훈련, 음악활동, 원예활동, 종이접기, 은행ㆍ관공서 등 방문, 야외 나들이, 영화감상
신체기능의 유지ㆍ증진	관절구축예방, 일어나 앉기 연습 도움, 보행, 서있기 연습 보조, 기구사용 운동보조, 보장구 이용 도움(지켜보기 포함)	신체기능의 훈련	관절운동범위 평가, 근력증강운동, 연하운동, 상지기능ㆍ손가락정교성운동, 조화운동, 지구력 훈련
		기본동작 훈련	기본동작 평가, 뒤집기, 일어나기, 앉아있기, 일어서기, 서있기, 균형, 이동, 휠체어 조작 및 이동, 보행, 보장구 장착 등 지켜보기, 도움 제공
화장실 이용하기	화장실이동보조, 배뇨ㆍ배변도움, 지켜보기, 기저귀교환, 용변 후 처리, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
		인지 및 정신기능 훈련	기억전략 훈련, 시간차 회상훈련, 실생활에서의 지각 기능훈련, 판단 및 집행기능훈련 등
기타서비스		일상생활 동작훈련	식사동작, 배설동작, 옷 갈아 입기동작, 목욕동작, 몸단장동작, 이동 동작, 요리동작, 가사동작 등 훈련
응급서비스	의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, 화상 등 응급상황에 대한 대처
치매관리 지원	배회ㆍ불결행위ㆍ폭력행위ㆍ폭언대처 격리, 강박 등 그밖에 문제행동 대처	물리치료	온열치료, 전기치료, 수치료, 견인요법 등
의사소통 도움	책읽기, 편지 대필, 의사전달 대행, 일상회화, 물품(편지, 신문 등 배포),콜벨 대처	작업치료	운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 일상생활 수행동작 훈련, 타이핑 등
언어치료	발성연습, 구음연습 등
유의사항
1. 이동서비스를 제공한 경우 √표를 하고 차량번호를 기록합니다. 2. 목욕을 제공한 경우 소요시간을 분단위로 기록하고 제공방법 해당 번호에 √표를 합니다. 3. 식사는 종류 및 섭취량 해당 번호에 √표를 합니다. 4. 화장실 이용하기는 급여제공시간 동안의 소변ㆍ대변 총 횟수를 기록합니다(기저귀를 사용하는 경우, 기저귀 교환 횟수를 기록합니다). 5. 신체ㆍ인지기능 향상 프로그램은 제공한 프로그램명을 기록합니다. 6. 특이사항은 수급자의 상태변화 등이 있을 경우 조치사항 등을 기록합니다(여백 부족시 별지 사용 가능합니다). 예) 설사를 해서 엉덩이 짓물러 파우더 바름, 미열이 있어 냉찜질함, 산책을 하고 나서 기분이 좋아짐 등 7. 각 항목별 서비스를 제공한 종사자가 작성자 란에 서명을 합니다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제16호서식]
장기요양급여 제공기록지(시설급여/단기보호)
(앞쪽)
수급자명			생년월일		장기요양등급				장기요양인정번호		침실 호(실)
장기요양기관명							장기요양기관기호
수급자 상태		□ 와상 □ 준와상 □ 자립						□ 치매 □ 중풍 □ 고혈압 □ 당뇨 □ 관절염 □ 기타( )
		□ 기관지절개관 □ 틀니(부분/전체) □ 비위관 □ 유치도뇨관 □ 방광루 □ 요루 □ 장루 □ 기저귀 □ 욕창(부위 : ) □ 욕창방지 보조도구( )
( )년 월/일				/		/				/
신체 활동 지원	세면 ,구강, 머리감기, 몸단장, 옷 갈아입히기			□		□				□
	목욕			□ ( )		□ ( )				□ ( )
	식사	종류		□ 일반식 □ 죽 □유동식(경관식)		□ 일반식 □ 죽 □유동식(경관식)				□ 일반식 □ 죽 □유동식(경관식)
		섭취량		□ 1 □ 1/2이상 □ 1/2미만		□ 1 □ 1/2이상 □ 1/2미만				□ 1 □ 1/2이상 □ 1/2미만
	체위변경 (2시간마다)			□		□				□
	화장실이용하기(기저귀 교환)			회		회				회
	이동도움 및 신체기능유지ㆍ증진			□		□				□
	산책(외출) 동행			□ 산책 / □ 외출		□ 산책 / □ 외출				□ 산책 / □ 외출
	특이사항
	작성자 성명			(서명)		(서명)				(서명)
간호 및 처치	혈압/체온			/		/				/
	욕창관리			□		□				□
	투약관리			□		□				□
	특이사항
	작성자 성명			(서명)		(서명)				(서명)
기능 회복 훈련	신체ㆍ인지기능향상 프로그램
	신체기능,기본동작,일상생활동작훈련			□		□				□
	인지ㆍ정신기능훈련			□		□				□
	물리(작업)치료			□		□				□
	특이사항
	작성자 성명			(서명)		(서명)				(서명)
수급자의 입ㆍ퇴소시간, 외박 및 복귀시간, 외출시간
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
구분	세부내용	구분	세부내용
신체활동지원		간호 및 처치
세면도움	얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 이동보조, 세면동작지도, 세면 지켜보기	관찰 및 측정	혈압, 체온, 맥박, 호흡 측정, 신장, 체중, 흉위 측정
구강관리	구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액ㆍ물 양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	투약관리	경구약 투여 및 도움ㆍ확인, 외용제 도포 및 좌약삽입, 자가주사 교육 및 관찰
머리감기기	세면장까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
		호흡기간호	흡인실시, 가습기, 네브라이져 제공, 산소공급
몸단장	머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	피부간호	외상처치, 붕대교환, 연고 바르기, 욕창간호, 약욕 제공 등
옷갈아 입히기	의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, 속옷ㆍ겉옷 갈아입히기, 의복정리	영양간호	중심정맥영양 준비 및 실시와 관찰
목욕도움	입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 포함), 지켜보기,욕실정리	통증간호	온ㆍ냉습포 제공
식사도움	아침, 점심, 저녁 및 간식포함 식사 도움, 지켜보기, 경관영양실시, 구토물 정리, 식사준비 및 정리	배설간호	방광훈련 실시, 유치도뇨관 유치 및 교환, 단순 도뇨 실시, Finger evacuation 실시 관장, 장루간호 등
체위변경	체위변경, 일어나 앉기 도움
이동도움	침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, 시설 내 보행 지켜보기, 보행도움, 산책시 부축 및 동행	그 밖의 처치	복막투석, 기관절개관 간호, 위독시 간호 등
		의사진료보조 등	진찰, 투약처방, 타 병원진료 의뢰 등에 대한 보조
신체기능의 유지ㆍ증진	관절구축예방, 일어나 앉기 연습 도움, 보행, 서있기 연습 보조, 기구사용 운동보조, 보장구 이용 도움(지켜보기 포함)	시설환경관리
		침구ㆍ린넨 정리	침구 준비와 정리, 침구ㆍ린넨 교환
외출 시 동행	은행, 관공서, 병원 등 동행(차량이용 포함), 산책 시 부축
화장실이용하기	화장실이동보조, 배뇨ㆍ배변도움, 지켜보기, 기저귀교환, 용변후 처리, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	환경관리	침대주변 정리정돈, 병실 내 환기, 온도조절, 채광, 방음조정, 전등과 TV 켜고 끄기, 병실 내 청소, 병실ㆍ세면대 소독, 병실 쓰레기 버리기
기능회복훈련
신체ㆍ인지기능 향상 프로그램	맨손체조, 타월체조, 쎄라밴드 운동, 발마사지, 회상훈련, 음악활동, 원예활동, 종이접기, 은행ㆍ관공서 등 방문, 야외 나들이, 영화감상 등	물품관리	의복, 일용품 정리정돈, 의복수선, 환자보조기구의 관리, 입소자의 용돈관리
신체기능의 훈련	관절운동범위 평가, 근력증강운동, 연하운동, 상지기능ㆍ손가락정교성운동, 조화운동, 지구력 훈련	세탁물관리	세탁물 정리정돈, 세탁물 빨기, 널기, 개키기, 배포, 사용물품의 소독
		기타 서비스
기본동작훈련	기본동작 평가, 뒤집기, 일어나기, 앉아있기, 일어서기, 서있기, 균형, 이동, 휠체어 조작 및 이동, 보행, 보장구 장착 등 지켜보기, 도움 제공	응급서비스	의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, 화상 등 응급상황에 대한 대처
일상생활동작 훈련	식사동작, 배설동작, 옷 갈아 입기동작, 목욕동작, 몸단장동작, 이동 동작, 요리동작, 가사동작 등 훈련	치매관리 지원	배회ㆍ불결행위ㆍ폭력행위ㆍ폭언대처 격리, 강박 등 그밖에 문제행동 대처
인지 및 정신기능 훈련	기억전략 훈련, 시간차 회상훈련, 실생활에서의 지각 기능훈련, 판단 및 집행기능훈련 등
물리치료	온열치료, 전기치료, 수치료, 견인요법 등	의사소통 도움	책읽기, 편지 대필, 의사전달 대행, 일상회화, 물품(편지, 신문 등 배포),콜벨 대처
작업치료	운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 일상생활 수행동작 훈련, 타이핑 등
		언어치료	발성연습, 구음 연습 등
유의사항
1. 수급자의 현재 상태를 확인하고 해당 사항에 √표를 합니다. 2. 목욕은 제공 전ㆍ후 상태를 확인하고 그 결과를 기록합니다. 예) 이상무, 얼굴창백함, 오한있음 등 3. 식사는 식사종류 및 섭취량 해당 사항에 √표를 합니다. 4. 체위변경은 2시간마다 제공한 경우 √표를 합니다. 5. 화장실 이용하기는 소변ㆍ대변 총 횟수를 기록합니다(기저귀를 사용하는 경우 기저귀 교환 횟수를 기록합니다). 6. 산책, 외출동행을 제공한 경우 해당사항에 √표를 합니다. 7. 신체ㆍ인지기능 향상 프로그램은 제공한 프로그램명을 기록합니다. 8.특이사항은 수급자의 상태변화 등이 있을 경우 조치사항 등을 기록합니다(여백 부족시 별지 사용 가능합니다). 예) 설사를 해서 엉덩이 짓물러 파우더 바름, 미열이 있어 냉찜질함, 산책을 하고 나서 기분이 좋아짐 등 9. 각 항목별 서비스를 제공한 종사자가 작성자 란에 서명을 합니다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제16호의2서식]
장기요양급여 제공기록지(복지용구)
※ 아래의 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
수급자 성명				생년월일				장기요양등급			장기요양인정번호
장기요양기관명								장기요양기관기호
[ ]구입 [ ]대여
품목명		제품명			제품코드	제공일자 또는 대여기간				급여비 내역(원)
										총액		수급자 부담액	공단 부담액
특이사항
확인자	사업소 담당자		( 서명 또는 인 )
	수급자 또는 보호자		( 서명 또는 인 )
			수급자와의 관계 : [ ]본인 [ ]가족 [ ]친족 [ ]기타 ( )
확인일시			년 월 일				확인방법		[ ]방문 [ ]유선
유의사항
* 장기요양급여 제공기록지(복지용구)는 구입제품은 제공할 때, 대여제품은 최초 제공할 때와 매월 기록합니다. * 급여비 내역의 총액은 제품가격(월대여료)의 합계를 기록하고 공단 부담액은 공단에 청구한 급여비용을 기록합니다. 다만, 제품가격에서 10원미만의 금액은 절사합니다. * 의료기관 입원, 시설 입소, 복지용구 점검 사항 등은 특이사항에 기록합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제17호서식]
가족요양비 지급 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	30일
① 신청인 (본인)	성명	장기요양인정번호
주소(실제거주지)
전화번호 (휴대전화: )
② 대리인	성명	주민등록번호
주소
전화번호	휴대전화
유형	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: ) 2. 사회복지전담공무원 3. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자
③ 보호자	※ 대리인과 보호자가 동일할 경우 작성 생략
성명	신청인과의 관계	전화번호
④ 신청 사유	[ ] 도서ㆍ벽지
[ ] 천재지변
[ ] 신체ㆍ정신ㆍ성격 등	[ ] 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병환자로서 감염의 위험성이 있는 자
[ ] 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인 중 같은 법 시행령 별표 1에 따른 정신장애인
[ ] 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 자
⑤ 요양 제공자	성명		신청인과의 관계		전화번호
주소		생년월일
⑥ 지급 계좌	금융기관명	계좌번호	예금주(수급자)
⑦ 급여종류 변경신청 [ ]	※ 신청사유
⑧ 지급알림 SMS 수신동의 □	□신청인 □보호자 □대리인
「노인장기요양보험법」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 가족요양비를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류	1. 신청사유가 신체ㆍ정신ㆍ성격 등에 해당하는 경우 감염병, 정신장애인, 신체적 변형 등을 증명할 수 있는 서류(진단서 등) 1부 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 다. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 1부					수수료 없음
담당 직원 확인사항	장애인등록증(신청사유가 정신장애인인 경우에만 해당됩니다)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인)
작성방법
①: 가족요양비를 받으려는 신청인의 성명, 장기요양인정번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ②: 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화를 적고 해당하는 유형에 O표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 : 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 ③ 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ④ 신청인이 해당되는 가족요양비 신청사유에 √표 합니다. 또한 신체ㆍ정신ㆍ성격 등의 경우 그 구체적인 사유에 다시 √표하고, 진단서 등 관련증빙서류를 함께 제출합니다. ⑤: 요양제공자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호, 주소, 생년월일을 적습니다. ⑥: 수급자(신청인) 계좌의 금융기관명, 계좌번호를 적습니다. ※ 가족요양비는 반드시 수급자의 계좌번호를 적어야 하며, 수급자가 아닌 가족이나 대리인의 계좌번호일 경우 지급되지 않음을 알려드립니다. ⑦: 장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하여 신청하는 경우 √표 하고 신청한 사유를 간략히 적습니다. ⑧: 지급알림 SMS 수신 동의하는 경우 □에 √표 하고 □신청인, □보호자□대리인 중 수신 받을 사람을 선택합니다.
유의사항
1. 가족요양비 수급자로 인정받은 자는 다른 장기요양급여(재가급여,시설급여,특례요양비,요양병원간병비)를 받을 수 없습니다. 다만, 재가급여 중 기타재가급여(복지용구)에 한하여 받을 수 있습니다. 2. 가족요양비 수급자로 인정받은 자가 다른 장기요양급여를 이용하려면 공단에 급여종류 변경신청을 해야 합니다. 변경신청 없이 다른 장기요양급여를 이용한 경우 그 비용은 전액 본인이 부담합니다.
처 리 절 차
지급신청서 제출		□	접수 및 지급요건 확인 (장기요양인정서 발급)	□	가족요양비 지급
신청인			처 리 기 관 (국민건강보험공단)		처 리 기 관 (국민건강보험공단)

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호서식]
장기요양기관 지정신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(제1쪽 앞쪽)
접수번호		접수일자		처리기간	7일
신청인 (대표자)	① 성명	② 주민등록번호
③ 주소	④ 전화번호
⑤ 기관명
⑥ 법인등록번호	-	⑦ 법인명
⑧ 고유번호 (사업자등록번호)
⑨ 설립구분	[ ] 국가 [ ] 지방자치단체 [ ] 법인( ) [ ] 개인 [ ] 기타( )
⑩ 기관유형 (급여종류)	시설	[ ] 노인요양시설 [ ] 노인요양공동생활가정
재가	재가노인복지시설 ([ ] 방문요양 [ ] 방문목욕 [ ] 주ㆍ야간보호 [ ] 단기보호)
⑪ 소재지	□□□-□□□
전화번호	팩스번호	E-mail
「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 장기요양기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	일반현황ㆍ인력현황 및 시설현황을 적은 서류 각 1부	수수료 없 음
위 본인은 장기요양기관으로 지정받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설ㆍ인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(제1쪽 뒤쪽)
작성방법 및 유의사항
① ∼ ④: 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤: 지정받으려는 기관의 명칭을 적습니다. ⑥ㆍ⑦: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ⑧: 기관의 고유번호 또는 사업자등록번호를 적습니다. ⑨: 운영 중인 기관의 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. ⑩: 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다(중복으로 표기 가능). ⑪: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편 주소를 정확히 적습니다.
처 리 절 차
지정신청서 제출	□	접수 및 검토 (지정서 발급)	□	지정서 수령
신청인		처 리 기 관 (국민건강보험공단)		신청인

[첨부서류 1] 일반현황
	(제2쪽)
일 반 현 황
① 기관명		④입소(이용)정원	급여종류	정원
총원	명
② 장기요양 기관기호
③ 설치신고 일자
⑤ 직원 현황	총 인원	시설장(관리 책임자)	자격(면허) 보유자	기타
소계	사회 복지사	의사	간호사	간호 조무사	치과 위생 사	요양 보호사	물리 (작업)치료사	영양사
1급	2급
명
⑥ 기관규모	대지	㎡	건물 면적	㎡	소유 형태	1.자가 2.임대 3.법인소유 4.무상임대 5.국가소유(위탁) 6.지자체소유(위탁)
⑦ 홈페이지 주소
작성방법 및 유의사항
①: 기관의 명칭을 적습니다. ②: 특별자치시시ㆍ특별자치도·시·군ㆍ구에서 적습니다. 다만, 변경신고 시에는 기관기호를 적습니다. ③: 설치신고증명서에 적힌 설치신고일자를 적습니다. ④: 입소(이용)정원을 급여종류별로 적습니다. ⑤: 기관에 근무하는 직원의 총인원 및 시설장(관리책임자), 면허증 또는 자격증 보유인원을 적습니다. ※ 방문간호를 제공하는 장기요양기관의 경우 - 간호사: 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 - 간호조무사: 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지부장관이 지정한 교육기관에서 소정의 교육을 이수한 자 ※ 기타: 자격증 또는 면허증이 없는 직원현황을 적습니다. ⑥: 기관의 대지면적ㆍ건물면적을 적고 소유형태를 표기합니다. ⑦: 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여종류)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다.

[첨부서류 2] 인력(변경) 현황							(제3쪽)
인력(변경) 현황
[ ] 노인요양시설 [ ] 노인요양공동생활가정 [ ] 방문요양 [ ] 방문목욕 [ ] 주ㆍ야간보호 [ ] 단기보호 [ ] 복지용구 [ ] 방문간호
연번	① 직종	이름	주민등록 번호	② 자격종류 (면허종류) 또는 근무기관 (자격유예)	③ 자격번호 (면허번호) 또는 근무기간 (자격유예)	자격증취득일		④ 근무형태	⑤ 입사/퇴사/ 휴직/복직일	⑥ 근무시작일/ 근무종료일

(제4쪽)

작성방법 및 유의사항

① 직종: 1. 시설장(관리책임자), 2. 사무국장, 3. 사회복지사, 4. 의사, 5. 촉탁의사, 6. 간호사, 7. 간호조무사, 8. 치과위생사, 9. 물리치료사, 10. 작업치료사, 11. 요양보호사 1급, 12. 요양보호사 2급, 13. 요양보호사 기존 유예자, 14. 영양사, 15. 사무원, 16. 조리원, 17. 위생원, 18. 관리인, 19. 보조원 운전사, 20. 기타

② 자격종류(면허종류) 또는 근무기관(자격유예): 자격/면허종류를 적습니다. 다만, 법률 제8608호 노인복지법 일부개정법률에 따라 자격유예 된 자의 경우에는 근무기관을 적습니다.

③ 자격번호(면허번호) 또는 근무기간(자격유예): 자격/면허번호를 적습니다. 다만, 법률 제8608호 노인복지법 일부개정법률에 따라 자격유예 된 자의 경우에는 근무기간을 적습니다.

※ 자격(면허): 1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. 의사, 5. 방문간호전담 간호사, 6. 방문간호전담 외의 간호사, 7. 방문간호전담 간호조무사, 8. 방문간호 외의 간호조무사, 9. 치과위생사, 10. 물리치료사, 11. 작업치료사, 12. 요양보호사 1급, 13. 요양보호사 2급, 14. 요양보호사 기존 유예자, 15. 영양사, 16. 기타

※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다.

다만, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 급여를 제공하는 경우 서비스와 관련된 자격ㆍ면허증을 모두 신고합니다.

④ 근무형태: 전임, 겸임, 시간제로 구분하여 적습니다.

⑤ 입사/퇴사/휴직/복직일자를 적습니다.

⑥ 근무시작일/근무종료일: 기관 내 급여종류별 인사이동 시 적습니다.

[첨부서류 3] 시설(변경) 현황	(제5쪽)
시설(변경) 현황
[ ] 노인요양시설 [ ] 노인요양공동생활가정 [ ] 방문요양 [ ] 방문목욕 [ ] 주ㆍ야간보호 [ ] 단기보호 [ ] 복지용구 [ ] 방문간호
시설 현황
구분	침실 (생활실)	사무실	의료 및 간호사실	물리(작업)치료실	프로 그램실	식당 및 조리실	화장실	세면장 및 목욕실	세탁장 건조장
개소
침실 현황
구분	1인실	2인실	3인실	4인실	특수침실	기타
개소
차량현황(이송 및 방문목욕일 경우 작성)
차량 연번	차량 종류1)	적재량	구입 연도	구입 방법2)	차량 제조사	차량명	개조 설계 및 시행사	취득가(천원)	차량구입 지원기관	차량 번호
차량가	개조 비용
차량1
차량2
1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타
차량 장비현황: 기타 장비 작성 요망(방문목욕일 경우 작성)
구분	욕조	이동 욕조	급수탱크	급탕 장치	보일러 시설	샤워기 시설	리프트	입욕 장치	세탁기	기타
차량1
차량2
이동용 욕조	개
복지용구 소독ㆍ세정 및 그 밖의 관리 장비 보유 현황(복지용구사업일 경우 작성)
신고내용*	장비명	제조사	모델명	용도	비고

*신고내용 ① 소독장비 ② 세정장비 ③ 기타

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제21호서식]
재가장기요양기관 설치신고서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	7일
신청인 (대표자)	① 성명	② 주민등록번호
③ 주소	④ 전화번호
⑤ 기 관 명
⑥ 법인등록번호		⑦ 법인명
⑧고유번호 (사업자등록번호)
⑨ 설립구분	[ ] 국가 [ ] 지방자치단체 [ ] 법인( ) [ ] 개인 [ ] 기타( )
⑩ 급여종류	[ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]주ㆍ야간보호 [ ]단기보호 [ ]복지용구
⑪ 소 재 지	□□□-□□□
전화번호	팩스번호	전자우편 주소
사업개시 예 정 일
「노인장기요양보험법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 재가장기요양기관으로 설치 신고합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신청(신고)인 제출서류	1. 정관 1부(법인만 제출합니다) 2. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각 1부 (주ㆍ야간보호, 단기보호를 제공하는 경우에만 제출합니다) 3. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류(주ㆍ야간보호, 단기보호를 제공하는 경우에만 해당하며, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유권 또는 사용권을 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 각 1부 4. 일반현황ㆍ인력현황ㆍ시설현황을 적은 서류 각 1부 (별지 제19호서식의 장기요양기관 지정신청서의 첨부서류와 동일합니다) 5. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부 6. 의료기기판매(임대)업 신고증명서 사본 1부(기타재가급여를 제공하는 경우에만 제출합니다) 7. 「전기사업법 시행규칙」 제38조제3항에 따른 전기안전점검확인서(법 제23조제1항제1호 라목 주ㆍ야간보호 및 마목 단기보호에 한한다.)	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항 증명서(법인만 해당합니다) 2. 건물 등기사항 증명서 3. 토지 등기사항 증명서
본인은 재가장기요양기관으로 설치받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설ㆍ인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나, 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법 및 유의사항
① ∼ ④: 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤: 설치하려는 하는 기관의 명칭을 적습니다. ⑥ㆍ⑦: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ⑧: 기관의 고유번호 또는 사업자등록번호를 적습니다. ⑨: 설치하려는 하는 기관의 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. ※ 복지용구를 제공하는 경우 기타 ( )란에 의료기기판매(임대)업으로 표기합니다. ⑩: 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다.(중복하여 표기가능) ⑪: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편 주소를 정확히 적습니다. : 사업개시 예정일을 적습니다.
처 리 절 차
설치신고서 제출	□	접수 및 검토	□	설치신고증명서 발급	□	설치신고증명서 수령
신청인		처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도· 시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도· 시ㆍ군ㆍ구)		신청인

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제25호서식]
(앞쪽)
장기요양급여비 납부확인서
발급번호: -
수급자 성명							주민등록번호				-
장기요양기관명							고유번호 (사업자등록번호)
장기요양기관 주소 (전화번호)							대표자 성명
년 장기요양급여비 납부내역
구분	급여비 내역
	①총 액 (②+③+④)	급 여							비급여			수급자 부담총액
		② 공단 부담액		③ 수급자 부담액					④ 수급자 부담액			⑤ 수급자 부담액 (③+④)	⑥ 납부일자
				총계	카드	현금 영수증		현금
1월
2월
3월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월
계
⑦소득공제 대상액 총계(=③)
※ 비급여항목(식사재료비, 상급침실이용료, 이미용비)은 소득공제 대상에 해당되지 않음 년 월 일 장기요양기관 장 (인)
※ 이 납부확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
알림: 현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http:/www.taxsave.go.kr
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

작성방법 및 유의사항

①: 급여비 내역 중 급여 및 비급여 항목의 공단 부담액과 수급자 부담액 납부금액 총액을 적습니다.

②: 장기요양급여비 급여 항목  중 공단 부담액을 적습니다.

③: 장기요양급여비 급여 항목 중 법정 본인일부부담금을 적습니다

④: 장기요양급여비 비급여 항목(식사재료비, 상급침실이용료, 이미용비) 수급자 부담액을 적습니다

⑤: 장기요양급여비 급여 및 비급여 항목 중 수급자 부담액 납부총액을 적습니다

⑥: 장기요양급여비 급여 및 비급여 항목 중 수급자 부담액 납부총액을 실제 납부한 일자를 적습니다.

⑦: 1월 ~ 12월까지 급여 항목의 수급자 부담액 총액을 적습니다.

⑬

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제29호서식]
발급번호*								유효기간		발급일부터 180일
방문간호지시서(의사ㆍ한의사용)							수급자	성명
								주민등록번호
								장기요양인정번호
본인 일부 부담금	[ ]		일반(20%)
								장기요양등급
	[ ]		저소득층ㆍ생계곤란 경감대상자(10%)
	[ ]		「의료급여법」제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람(10%)				방문 여부	[ ] 환자내원 [ ] 의사방문
	[ ]		「의료급여법」제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람(면제)
질병명
수급자 상태 및 주 호소 내용
필요처치처방				※ 방문간격: 주 회		필요처치검사
주사ㆍ투약 처방						교육, 상담, 의뢰 유의사항 등**
투여중인 약제의 용량ㆍ용법
필요한 방문간호 서비스에 √ 표시		영양관리 [ ] 일반식 [ ] 특별식 [ ] 중심정맥영양 [ ] 경관영양 : ㏄/일, 열량 : ㎈/일 [ ] L-tube [ ] Gastrostomy tube(튜브사이즈 , 일에 1회 교환) 배뇨관리 [ ] (Foley/Cystostomy/CIC)(사이즈 , 일에 1회 교환) [ ] 방광세척 [ ] 방광훈련 [ ] 요루관리 [ ] 인공항문 [ ] 인공방광 호흡관리 [ ] 산소 ℓ/min [ ] 기관지절개관(사이즈 , 일에 1회 교환) [ ] 인공호흡기 [ ] 흡인(① oro & nasal ② intra-tracheal) 상처관리 [ ] 외과적 상처 Dressing (부위 빈도 회/주) [ ] 봉합사제거 월 일 욕창 Dressing (부위 빈도 ) 기타 ( )
위와 같이 지시합니다. 년 월 일 의사성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: 의료기관 주소: 팩스번호:
* 발급번호: 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 적으시기 바랍니다. 예) 00000000-0101-0001 ** 장기요양 5등급 수급자의 경우 건강관리, 가족상담 등의 내용을 작성하여 주시기 바랍니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제30호서식]
※ 발급번호						유효기간		발급일부터 180일
방문간호지시서(치과의사용)					수급자	성명
						주민등록번호
						장기요양인정번호
본인 일부 부담금	[ ]	일반(20%)
						장기요양등급
	[ ]	저소득층ㆍ생계곤란 경감대상자(10%)
	[ ]	「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람(10%)			방문 여부	[ ] 환자내원
	[ ]	「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람(면제)				[ ] 의사방문
질병명
수급자 상태 및 주 호소 내용
검사처방			[ ] 치면세균막 검사 기타: ※ 방문간격: 주 회		투약처방
교육, 상담, 의뢰, 유의 사항 등			[ ] 치면 세균막 관리 교육 - 칫솔사용법, 칫솔, 치약, 보조구강위생용품 기타:
투여중인 약제의 용량ㆍ용법
필요한 방문간호 서비스에 √ 표시			[ ] 전문가치면세정술 [ ] 치간청결물리요법 [ ] 치면세마 [ ] 불소도포 [ ] 치주처치 [ ] 의치관리 [ ] 상처ㆍ구내염처치 ( 부위 빈도 ___회/주 ) [ ] 수술 후 처치 [ ] 기타처방:
위와 같이 지시합니다. 년 월 일 의사성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: 의료기관 주소: 팩스번호:
※ 발급번호: 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 적으시기 바랍니다. 예) 00000000-0101-0001
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제31호서식]
( 년 월분) 방문간호지시서 발급비용 청구서
※ 색상이 어두운 란은 청구인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(제1쪽)
접수번호		접수일자
요양기관	기호		명칭		청구 구분	[ ] 1. 원청구 [ ] 2. 추가청구 [ ] 3. 보완청구	전화번호	- -
주소 (전자우편 주소)	□□□-□□□ ( )
건수	방문간호지시서 발급비용 총액	본인부담금	청구액
「노인장기요양보험법」 제42조 및 같은 법 시행규칙 제36조제4항에 따른 방문간호지시서 발급비용 심사를 청구합니다. [ ] 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란 경감대상자) [ ] 의료급여수급권자(「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람) 첨부: 방문간호지시서 발급비용 청구명세서 매
청구일자	년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
작성자	(서명 또는 인)
국민건강보험공단이사장	귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[첨부서류] (제2쪽)
방문간호지시서 발급비용 청구명세서															건강보험 요양기관기호
															의료기관 명칭
연번	성명	주민등록 번호	장기요양 인정번호	장기 요양 등급	보장기관		대상자 구분		본인부담경감구분				본인부담률	발급일	유효 기간 *	의사 면허 번호	청구
					기호	명칭	일반	의료	일반	저소득ㆍ생계곤란	의료 급여 (1호 외)	의료급여 (1호)					코드	명칭	단가	횟수		소계	총액	본인 부담금	청구액
총액						본인부담금									청구액
참고
* 유효기간은 발급일부터 자동계산되므로 청구 시 명기할 필요 없습니다.
297mm×210mm[백상지 80g/㎡]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제32호서식]
이 의 신 청 서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.										(앞쪽)
접수번호				접수일자			처리기간		60일
① 신청인 (처분을 받은 자)			성명				주민등록번호
			주소 (전화번호: )
② 처분의 요지			(처분을 한 분사무소: ) (여백부족시 별지 사용)
③ 처분이 있은(도달한) 날					년 월 일
④ 이의신청의 취지와 이유			(여백부족시 별지 사용)
「노인장기요양보험법」 제55조 및 같은 법 시행규칙 제39조에 따라 공단의 처분에 대하여 위와 같이 이의신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 대리인 성명: (서명 또는 인) 주민등록번호: 신청인과의 관계: 주소: 전화번호: 국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류		주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]