■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제16호의2서식] <개정 2015.12.31.>
장기요양급여 제공기록지(복지용구)
※ 아래의 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
수급자 성명				생년월일				장기요양등급			장기요양인정번호
장기요양기관명								장기요양기관기호
[ ]구입 [ ]대여
품목명		제품명			제품코드	제공일자 또는 대여기간				급여비 내역(원)
										총액		수급자 부담액	공단 부담액
특이사항
확인자	사업소 담당자		( 서명 또는 인 )
	수급자 또는 보호자		( 서명 또는 인 )
			수급자와의 관계 : [ ]본인 [ ]가족 [ ]친족 [ ]기타 ( )
확인일시			년 월 일				확인방법		[ ]방문 [ ]유선
유의사항
* 장기요양급여 제공기록지(복지용구)는 구입제품은 제공할 때, 대여제품은 최초 제공할 때와 매월 기록합니다. * 급여비 내역의 총액은 제품가격(월대여료)의 합계를 기록하고 공단 부담액은 공단에 청구한 급여비용을 기록합니다. 다만, 제품가격에서 10원미만의 금액은 절사합니다. * 의료기관 입원, 시설 입소, 복지용구 점검 사항 등은 특이사항에 기록합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]