■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2015.12.31.>
장기요양급여 제공기록지(주ㆍ야간보호)
(앞쪽)
수급자 성명			생년월일	장기요양등급	장기요양인정번호
장기요양기관명				장기요양기관기호
( )년 월/일			/	/	/
총시간			분	분	분
시작시간 / 종료시간			/	/	/
이동서비스 제공여부 (차량번호)			□ ( )	□ ( )	□ ( )
신체 활동 지원	세면,구강,머리감기,몸단장, 옷 갈아입히기		□	□	□
	목욕	소요시간	분	분	분
		방법	□전신입욕 □샤워식	□전신입욕 □샤워식	□전신입욕 □샤워식
	식사	종류	□일반식 □죽 □유동식(미음)	□일반식 □죽 □유동식(미음)	□일반식 □죽 □유동식(미음)
		섭취량	□ 1 □ 1/2이상 □ 1/2미만	□ 1 □ 1/2이상 □ 1/2미만	□ 1 □ 1/2이상 □ 1/2미만
	화장실이용하기 (기저귀 교환)		회	회	회
	이동도움 및 신체기능유지ㆍ증진		□	□	□
	특이사항
	작성자 성명		(서명)	(서명)	(서명)
간호 및 처치	혈압/체온		/	/	/
	욕창관리		□	□	□
	투약관리		□	□	□
	특이사항
	작성자 성명		(서명)	(서명)	(서명)
기능 회복 훈련	신체ㆍ인지기능 향상 프로그램
	신체기능ㆍ기본동작,일상생활동작훈련		□	□	□
	인지ㆍ정신기능훈련		□	□	□
	물리(작업)치료		□	□	□
	특이사항
	작성자 성명		(서명)	(서명)	(서명)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
구분	세부내용	구분	세부내용
신체활동지원		간호 및 처치
세면도움	얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 이동보조, 세면동작지도, 세면 지켜보기	관찰 및 측정	혈압, 체온, 맥박, 호흡 측정, 신장, 체중, 흉위 등 측정
구강관리	구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액ㆍ물 양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	투약 관리	경구약 투여 및 도움ㆍ확인, 외용제 도포 및 좌약삽입, 자가주사 교육 및 관찰
머리감기기	세면장까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	호흡기간호	흡인실시, 가습기, 네브라이져 제공, 산소공급
몸단장	머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	피부간호	외상처치, 붕대교환, 연고 바르기, 욕창간호, 약욕 제공 등
옷갈아 입히기	의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, 속옷ㆍ겉옷 갈아입히기, 의복정리	통증간호	온ㆍ냉습포 제공
목욕도움	입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 포함), 지켜보기, 욕실정리	배설간호	방광훈련 실시, 유치도뇨관 유치 및 교환, 단순 도뇨 실시, Finger evacuation 실시, 관장, 장루간호
식사도움	아침, 점심, 저녁 및 간식포함 식사 도움, 지켜보기, 경관영양실시, 식사준비 및 정리	그 밖의 처치	복막투석, 기관절개관 간호, 위독시 간호 등
		의사진료보조 등	진찰, 투약처방, 타 병원진료 의뢰 등에 대한 보조
이동도움	침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, 시설 내 보행 지켜보기, 보행도움, 산책시 부축 및 동행(차량 이용 포함), 병원 동행 등	기능회복훈련
		신체ㆍ인지기능 향상프로그램	맨손체조, 타월체조, 쎄라밴드 운동, 발마사지, 회상훈련, 음악활동, 원예활동, 종이접기, 은행ㆍ관공서 등 방문, 야외 나들이, 영화감상
신체기능의 유지ㆍ증진	관절구축예방, 일어나 앉기 연습 도움, 보행, 서있기 연습 보조, 기구사용 운동보조, 보장구 이용 도움(지켜보기 포함)	신체기능의 훈련	관절운동범위 평가, 근력증강운동, 연하운동, 상지기능ㆍ손가락정교성운동, 조화운동, 지구력 훈련
		기본동작 훈련	기본동작 평가, 뒤집기, 일어나기, 앉아있기, 일어서기, 서있기, 균형, 이동, 휠체어 조작 및 이동, 보행, 보장구 장착 등 지켜보기, 도움 제공
화장실 이용하기	화장실이동보조, 배뇨ㆍ배변도움, 지켜보기, 기저귀교환, 용변 후 처리, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
		인지 및 정신기능 훈련	기억전략 훈련, 시간차 회상훈련, 실생활에서의 지각 기능훈련, 판단 및 집행기능훈련 등
기타서비스		일상생활 동작훈련	식사동작, 배설동작, 옷 갈아 입기동작, 목욕동작, 몸단장동작, 이동 동작, 요리동작, 가사동작 등 훈련
응급서비스	의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, 화상 등 응급상황에 대한 대처
치매관리 지원	배회ㆍ불결행위ㆍ폭력행위ㆍ폭언대처 격리, 강박 등 그밖에 문제행동 대처	물리치료	온열치료, 전기치료, 수치료, 견인요법 등
의사소통 도움	책읽기, 편지 대필, 의사전달 대행, 일상회화, 물품(편지, 신문 등 배포),콜벨 대처	작업치료	운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 일상생활 수행동작 훈련, 타이핑 등
언어치료	발성연습, 구음연습 등
유의사항
1. 이동서비스를 제공한 경우 √표를 하고 차량번호를 기록합니다. 2. 목욕을 제공한 경우 소요시간을 분단위로 기록하고 제공방법 해당 번호에 √표를 합니다. 3. 식사는 종류 및 섭취량 해당 번호에 √표를 합니다. 4. 화장실 이용하기는 급여제공시간 동안의 소변ㆍ대변 총 횟수를 기록합니다(기저귀를 사용하는 경우, 기저귀 교환 횟수를 기록합니다). 5. 신체ㆍ인지기능 향상 프로그램은 제공한 프로그램명을 기록합니다. 6. 특이사항은 수급자의 상태변화 등이 있을 경우 조치사항 등을 기록합니다(여백 부족시 별지 사용 가능합니다). 예) 설사를 해서 엉덩이 짓물러 파우더 바름, 미열이 있어 냉찜질함, 산책을 하고 나서 기분이 좋아짐 등 7. 각 항목별 서비스를 제공한 종사자가 작성자 란에 서명을 합니다.