■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2015.12.31.>
장기요양급여 제공기록지(방문요양)
(앞쪽)
수급자 성명			생년월일			장기요양등급				장기요양인정번호
장기요양기관명						장기요양기관기호
일정 관리	( )년 월/일			/	/		/	/	/		/	/
	제공 시간	총시간		분	분		분	분	분		분	분
		시작시간		:	:		:	:	:		:	:
		종료시간		:	:		:	:	:		:	:
서비스제공	신체 활동 지원	세면ㆍ구강관리, 머리감기ㆍ목욕ㆍ옷갈아입히기ㆍ화장실이용하기ㆍ식사ㆍ이동도움ㆍ체위변경 등		분	분		분	분	분		분	분
	인지활동 지원	인지자극활동		분	분		분	분	분		분	분
		일상생활 함께하기		분	분		분	분	분		분	분
	정서 지원	말벗, 격려		분	분		분	분	분		분	분
	가사 및 일상생활지원	식사준비, 청소, 세탁 등		분	분		분	분	분		분	분
변화 상태	신체기능	□호전 □유지 □악화		□□□	□□□		□□□	□□□	□□□		□□□	□□□
	식사기능	□호전 □유지 □악화		□□□	□□□		□□□	□□□	□□□		□□□	□□□
	인지기능	□호전 □유지 □악화		□□□	□□□		□□□	□□□	□□□		□□□	□□□
	배변변화	대변 실수 횟수		회	회		회	회	회		회	회
		소변 실수 횟수		회	회		회	회	회		회	회
특이 사항	/
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서명		장기요양요원 성명 (서명)
		수급자 또는 보호자 성명 (서명)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
구분	세부내용	구분	세부내용
신체활동 지원		인지활동 지원
세면도움	얼굴과 목, 손 씻기 등, 사용 물품 정리, 세면대까지의 이동 포함	인지자극 활동	인지자극 프로그램 준비, 교재 또는 도구를 활용하여 프로그램 실행, 준비물품 정리
구강관리	구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액ㆍ물 양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	일상생활 함께하기	잔존기능 유지ㆍ향상을 위한 수급자와 함께 신체활동, 개인활동 및 가사활동을 수행
식사도움	식사 차리기, 식사보조, 구토물 정리
		정서 지원
몸단장	머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
		말벗, 격려	안부확인을 위한 방문 및 생활상의 문제 상담, 대화ㆍ편지ㆍ전화 등의 방법으로 수급자의 욕구 파악 및 의사 전달 대행
옷갈아 입히기	의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, 겉옷 및 속옷 갈아입히기, 의복정리
		가사 및 일상생활지원
머리 감기기	세면대까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리 말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	외출 시 동행	장보기, 은행, 관공서, 병원 등 방문 시 부축 또는 동행(차량 이용 포함)하고 책임 귀가
목욕도움	입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 포함), 옷 갈아 입히기, 사용물품 정리	일상 업무 대행	수급자가 원하는 식료품 구매와 은행ㆍ관공서 업무 대행 등
화장실 이용하기	화장실 이동지원, 배뇨ㆍ배변도움, 지켜보기, 기저귀 교환, 용변 후 처리지원, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	식사준비	수급자를 위한 식ㆍ재료의 준비, 밥 짓기, 국ㆍ반찬하기, 식탁청소, 설거지, 행주 삶기, 음식물쓰레기 정리 등
이동도움	침대에서 휠체어로 옮겨 타기, 보행도움, 산책	청소 및 주변정돈	수급자가 주로 거주하는 장소(방, 거실), 화장실 청소, 쓰레기 분리배출, 내부정리, 이부자리 정돈, 옷장ㆍ서랍장 등 정리
체위변경	체위변경, 일어나 앉기 도움
신체기능의 유지ㆍ증진	관절구축 예방활동, 보행 및 서있기 연습 보조, 기구사용운동보조, 보장구 이용 도움	세탁	수급자의 옷, 양말, 수건, 침구류, 걸레 등 세탁과 삶기 등
유의사항
1. 일정관리란, 서비스제공란에 날짜 및 급여제공시간을 기록합니다. 2. 변화상태란에 √표를 하고, 배변변화란은 실수횟수를 기록합니다.(기저귀를 사용하는 경우 교환 횟수를 기록합니다) 3. 특이사항란은 급여제공시 확인한 사항 및 조치사항 등을 기록합니다(여백 부족 시 별지 사용 가능합니다). 예) 엉덩이 짓물러 파우더 바름, 혈액투석 받으러 병원 동행함 등 4. 장기요양 5등급 수급자에게 방문요양을 제공하는 경우 인지활동지원란에 급여제공시간을 기록하고 특이사항란에 프로그램 운영내용을 자세히 기록합니다.