장기요양급여비용 등에 관한 고시 및 청구ㆍ심사 민원상담 사례집

2009. 1.

	장기요양심사실

일 러 두 기

본 책자는 「노인장기요양보험법․시행령․시행규칙」중 장기요양기관관련 사항과 「장기요양급여비용 등에 관한 고시」 관련 보건복지가족부 고시 사항을 정리하여 수록하였음을 알려드립니다.

본 책자의 내용 중 제2편 “노인장기요양급여” 분야는 노인장기요양보험법령 중 주요사항만을 발췌하였으므로 세부내용은 해당 관련법규정을 참조해야 합니다.

아울러, 본 책자와 관련된 각종 서식은 (http://longtermcare.or.kr)-자료마당-서식자료실에서 다운받아 사용할 수 있음을 알려드립니다.

2009년 1월

국민건강보험공단 장기요양심사실

	목 차
제1편 장기요양기관이 알아두어야 할 사항 3 제2편 노인장기요양급여 1. 노인장기요양급여의 개요 13 2. 급여의 범위 및 비용부담 19 3. 장기요양기관의 준수사항 20 4. 장기요양급여비용의 청구 22 5. 재심사조정청구 23 6. 이의신청 24 제3편 장기요양급여비용 등에 관한 고시 1. 수가산정의 일반원칙 27 2. 노인장기요양 수가 및 산정기준 29 3. 재가급여 월한도액 41 4. 의사소견서 발급비용 42 제4편 청구명세서 심사지급 확인방법 안내 1. 심사지급 결과 조회방법 45 2. 심사불능 사유별 코드현황 49 3. 심사조정 사유별 코드현황 51 4. 반송, 심사불능, 심사조정 사례 52 제5편 장기요양급여계약내역서 업무 절차 61 제6편 장기요양기관 평가 93 제7편 급여비용 청구․심사 관련 주요 민원상담 사례 99 제8편 부록 1. 비급여 대상항목 세부기준 및 기타 실비 수납기준 125 2. 장기요양기관 정보게시 의무 130

장기요양기관이 알아두어야 할 사항

제 1편

제1편 장기요양기관이 알아두어야 할 사항

Ⅰ		장기요양기관 준수사항

□ 시설 정보 공개   … (제8편 부록2) 참조

①  장기요양기관은 지정을 받은 즉시, 노인장기요양보험홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 다음 사항을 게시하여야 함

․ 시설의 구조, 설비 및 건물 전경 등의 사진

․ 장기요양기관의 주소, 약도, 전화번호 및 홈페이지 주소

․ 장기요양기관에 소속된 인력 종류별 종사자 수

․ 입소(이용) 정원과 현재 입소(이용)한 인원 및 대기인원

․ 장기요양급여 이용계약에 관한 사항

․ 비급여 대상 항목별 비용

② 장기요양기관은 시설 내부에 노인 및 그 가족이 잘 볼 수 있는 곳에 다음 사항을 게시하여야 함

․ 운영규정의 개요

․ 종사자 근무 체계

․ 제공하는 장기요양급여의 종류

․ 비급여대상 및 항목별 비용

․ 그 밖에 장기요양급여의 선택에 도움이 되는 중요사항

* 시설 정보를 공단 홈페이지에 게시하지 않는 경우, 장기요양기관 평가에서 감점요인이 됨

<예시> 장기요양시설 내부에 게시사항

1. 운영규정의 개요

1) 입소정원에 관한 사항

2) 입소계약에 관한 사항(계약기간, 신원인수인의 권리의무, 계약의 해제 등)

3) 의료를 필요로 하는 경우 그 구체적인 처리절차

4) 시설물 사용상의 주의사항 등에 관한 사항 등

2. 종사자 근무체계

1) 직종별 직원 배치 인력

2) 주․야간, 평․휴일 종사자 인력

3) 종사자 교대기준 등

3. 제공하는 장기요양급여의 종류

1) 시설급여

2) 재가급여 : 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호, 복지용구

4. 비급여 대상 및 항목별 비용

비급여 항목	비용
1. 식사재료비
2. 이미용비
3. 상급침실 이용에 따른 추가 비용 * 노인요양시설 또는 노인요양공동 생활가정에서 본인이 원하여 1인실 또는 2인실은 이용하는 장기요양에 소요된 총 비용에서 장기요양급여비용과 다른 비급여비용 총액을 제외한 금액

5. 그 밖에 장기요양급여의 선택에 도움이 되는 중요사항

1) 시설의 규모, 설비

2) 배상보험 가입여부 등

□ 기타 법령, 지침 준수사항

① 장기요양기관은 배상보험에 가입하여야 함

* 요양보호사 등이 노인을 보호 시에 노인에게 상해가 발생하는 경우, 노인의 치료비용 등에 필요하고, 요양보호사 등의 안정적인 종사를 위하고, 장기요양기관의 책임에 따른 문제해소를 위해 배상보험 가입은 필요함

* 장기요양보험 수가 산정 시, 배상보험료 旣 포함됨

② 모든 장기요양기관의 장은 요양보호사 등 모든 종사자와 근로계약을 체결하여야 함

* 다만, ‘08. 4.3일 이전에 설치․신고 된 노인요양시설 중 아웃소싱을 통해 운영하고 있던 노인요양시설의 경우는 5년간 동 규정이 유예됨

③ 노인요양시설은 ① 의사에 의한 정기 및 수시 진찰, ② 응급이송체계, ③ 야간에도 의사의 지도 및 상담이 가능한 체계를 갖추어야 함

④ 장기요양보험시행 이후 장기요양수급자에게 노인요양시설 등 장기요양기관은 입소보증금을 받을 수 없음

* 위 준수사항은 장기요양기관의 주요 평가항목이 되며, 준수하지 않을 경우 감점요인이 됨

Ⅱ		장기요양기관이 알아두어야 할 사항

□ 주요 장기요양급여 기준 … (제3편) 참조

① 방문요양

․ 1회 4시간 까지 인정됨. 필요시 하루에 2회 방문까지 인정되며, 이 경우 방문간격은 2시간 이상이어야 함

․ 야간(평일 18시 이후)은 수가의 20% 가산, 심야(22시~06시) 또는 공휴일(관공서의 휴일에 관한 규정에 의함)의 경우 30% 가산됨

․ 수급자와 동거가족인 요양보호사가 급여를 제공하는 경우, 수가는 1인의 수급자에 대하여 1일 최대 120분 이상 산정할 수 없음

② 방문목욕

․ 1급 요양보호사 2명이 욕조를 이용하여 전신목욕을 제공하는 경우에 산정됨

․ 차량이용 방문목욕 수가는 목욕설비를 갖춘 방문목욕 차량을 이용하여 차량 내 온수를 사용하여 목욕을 제공한 경우에 산정됨

* 방문목욕 차량이라 함은 욕조, 급탕탱크, 펌프, 호스릴 등의 구성품을 설치한 차량으로 교통안전공단 성능시험 연구소에서 자가 인증을 받은 차량 또는 구조변경검사를 받은 차량임

․ 차량 미이용 방문목욕 수가는 차량에 부속되지 않은 이동식 욕조 등 장비를 이용하여 전신목욕을 제공한 경우에 산정하며, 수급자의 요청에 의해 가정 내 욕조를 이용한 경우에도 차량 미이용 수가를 산정할 수 있음

③ 방문간호

․ 방문간호 수가에는 ‘재료비와 검사료(가정에서 직접 시행되는 검사), 교통비가 포함됨’으로, 동 비용을 본인에게 청구하거나, 건강보험으로 청구할 수 없음

․ 야간(평일 18시)에는 수가의 20%, 심야(22시~익일 06시) 또는 공휴일의 경우 30% 별도 가산됨

․ 방문간호 횟수는 주3회 이내에서 인정되며, 응급상황 등에는 주3회를 초과하여 인정됨

④ 주․야간보호

․ 서비스 제공시간은 직원이 수급자의 가정에 도착했을 때부터 서비스 제공 후 가정에 모셔다 드린 시간까지로 함

․ 주․야간보호 서비스 운영시간은 오전 8시부터 오후 10시까지를 표준 서비스 제공시간으로 하여 하루 중 일정한 시간만 제공하되, 기관의 운영규정에 따라 탄력적으로 정할 수 있다.
다만, 주․야간보호기관에서 수급자에게 숙박을 제공한 경우에는 수가를 산정하지 아니하며, 급여비용 외에 다른 명목의 비용을 수급자에게 부담시킬 수 없다.

․ 수가는 입․퇴소시간에 관계없이 개인별 실제 이용시간에 따라 산정됨

⑤ 단기보호

․ 단기보호급여를 받을 수 있는 기간은 1회 90일 이내이며, 연간 180일까지 이용가능 함

․ 입소기간 중 의료기관 입원 등으로 외박할 경우에는 1회당 6일(1개월에 최대10일)까지 외박수가(수가의 50%)를 산정할 수 있음

⑥ 시설급여(노인요양시설, 노인요양공동생활가정)

․ 입소기간 중 의료기관 입원 등으로 외박할 경우에는 1회당 10일(1개월에 최대 15일)까지 외박수가(수가의 50%)를 산정함

⑦ 재가급여의 월 한도액

․ 장기요양기관은 계약체결 전 수급자가 이용하고 있는 재가급여종류(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호)와 금액을 확인하고, 계약을 체결하여야 함

․ 월 한도액 초과분은 보험이 적용되지 않고, 본인이 전액 부담하여야 하므로, 장기요양기관은 월 한도액을 초과하여 재가급여를 제공하고자 하는 경우, 본인의 동의를 반드시 받아야 함

□ 보상 및 평가

① 입소노인을 잘 모셔서 건강상태가 개선(1등급→2등급, 2등급→3등급)되는 경우, 현금보상을 실시하고 우수시설로 평가하여 공표함

- 금년 7월 시행과 함께 바로 현금보상의 인센티브 부여 예정

- 평가항목 중 상태개선 件數는 배점이 높은 항목으로 하고, 우수시설로 평가하여, 언론과 인터넷에 공표

② 내년부터, 장기요양기관에 대한 평가가 실시되고 그 결과를 인터넷 등에 공표하므로 지금부터 준비해야함

- 평가항목은 1)장기요양기관을 이용하는 수급자의 권리와 편의에 대한 만족도, 2)장기요양기관의 급여제공과정, 3)장기요양기관의 운영실태, 4)종사자의 전문성 및 시설환경, 5)그 밖에 장기요양기관의 운영개선에 관한 사항 등임

- 특히, 다음 사항은 중요 평가항목이며 미이행 시 감점요인이 되므로 이행이 필요함

․ 노인장기요양보험홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 정보 공개

․ 배상보험 가입 여부 등

□ 비급여 항목 및 계약체결 방법   … (제8편 부록1) 참조

① 급여항목은 공단에서 장기요양급여비용(수가)으로 지급받고, 비급여 항목은 수급자에게 그 비용을 받을 수 있음

- 비급여 항목은 식사재료비, 상급침실(1,2인실) 이용에 따른 추가 비용, 이미용비 등 항목이 있음

② 비급여 항목별 가격은 시설이 자율로 결정하고, 그 금액은 건보공단 노인장기요양보험홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 등록하고, 당해 시설에 게시하여야 함

- 계약체결전, 비급여 항목별로 설명을 하고 동의를 구한 후, 비급여항목별로 계약해야 하며, 비급여 항목을 묶어 일괄해서 계약하고 그 비용을 징수하여서는 안 됨

□ 요양시설 입소 대상

① 노인요양시설에 입소 가능한 분은 요양1등급, 요양2등급이며, 요양3등급은 가정환경 등의 이유로 등급판정위원회에서 시설입소를 결정한 경우 가능함

* 단, 1) ‘08.7.1일 이전에 시․군․구로부터 운영비를 지원받은 무료 및 실비시설에 입소해 있는 “기초수급자” 및 “실비입소자”는 3등급 및 등급외자 판정을 받더라도 계속 보호받을 수 있음

2) ‘08.6.1일 이전에 운영비 미지원 시설에 입소해 있는 노인 중 3등급을 받는 경우도, 장기요양급여(시설급여)를 제공받을 수 있음

② 위 단서에 적용되지 않은 3등급 및 등급외자는 본인이 비용을 전액 부담하는 경우에 국가 및 지자체가 지원하여 설치한 시설 이외에 시설[기존 유료노인(전문)요양시설]의 입소는 가능함

③ 장기요양급여수급자가 아니더라도 피학대노인이나 기초수급자 중 부양자가 없어 시설입소가 반드시 필요한 분에 대해서는 시․군․구청장이 판단하여 입소조치 가능함

□ 재가장기요양기관의 이용 대상

① 요양3등급이상의 장기요양수급자 뿐만 아니라, 본인이 비용을  부담하는 경우에 등급외자도 재가장기요양기관을 이용할 수 있음

※ 등급외자의 방문간호 급여이용은 불가

□ 장기요양급여 계약 및 급여 제공 … (제5편) 참조

① 장기요양급여 개시 전에 장기요양기관과 수급자는 계약을 문서로 체결하여야 하며, 장기요양기관은 계약체결 할 때에는 급여제공과 관련된 사항을 설명한 후 동의서를 받아야 하며, 계약체결 후 장기요양급여계약내역서를 공단에 통보하여야 함

② 의료급여수급권자는 시장·군수·구청장에게 장기요양급여신청을 하고, 시장․군수․구청장은 장기요양기관에 입소·이용의뢰서를 통보하면, 장기요양기관은 장기요양급여를 제공함

* 이 경우, 관할하는 시․군․구에 장기요양기관이 부족하면, 다른 시․군․구와 협의하여 의료급여수급권자가 장기요양급여를 받을 수 있도록 해야 함. 이 경우, 생계비 및 장기요양급여비용 등 제반 비용부담을 원 지자체에서 부담하는 내용으로 지자체간 협약을 체결할 수 있음

③ 장기요양기관은 장기요양수급자로부터 장기요양신청을 받은 때 장기요양급여의 제공을 거부하여서는 아니 됨

* 다만, 입소정원에 여유가 없는 경우 등 정당한 사유가 있는 경우에는 그러하지 아니함

노인장기요양급여

제 2편

제2편 노인장기요양급여

1. 노인장기요양급여의 개요

가. 노인장기요양급여의 정의

“노인장기요양급여”라 함은 노인장기요양보헙법제15조 제2항에 따라 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 자에게 신체활동․가사활동의 지원 또는 간병 등의 서비스나 이에 갈음하여 지급하는 현금급여 등을 말한다.

나. 노인장기요양급여의 대상자

65세 이상의 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매․뇌혈관성질환 등 노인성질병을 가진 자 중 장기요양등급판정위원회에서 1~3등급으로 인정받은 자를 말한다.

< 장기요양인정 절차도 >

다. 노인장기요양 급여의 종류

(1) 재가급여

① 방문요양

장기요양요원(요양보호사)이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원

② 방문목욕

장기요양요원(1급 요양보호사)이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공

③ 방문간호

장기요양요원인 간호사 등이 의사·한의사 또는 치과의사의 방문간호지시서에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공

④ 주·야간보호

수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지․향상을 위한 교육․훈련 등을 제공

⑤ 단기보호

수급자를 일정기간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지․향상을 위한 교육․훈련 등을 제공

⑥ 기타 재가급여

일상생활·신체활동 지원에 필요한 복지용구(휠체어, 침대, 지팡이, 보행보조차 등) 제공

(2) 시설급여

요양에 필요한 시설과 설비 및 전문 인력을 갖추고 있는 노인요양시설에 장기간 입소하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지․향상을 위한 교육 훈련 등을 제공

(3) 특별현금급여

도서․벽지 지역 등 요양시설이 현저히 부족한 지역에 거주하는 자 등 불가피하게 가족 등으로부터 장기요양을 받은 경우에 지원되는 현금급여 등

라. 노인장기요양 급여의 제공

(1) 장기요양급여의 제공기관

노인장기요양급여 수급자의 장기요양서비스는 소재지를 관할구역으로 하는 시장․군수․구청장으로부터 지정을 받은 (재가)장기요양기관에서 제공한다.

(2) 장기요양급여의 제공시기

① 수급자는 장기요양인정서가 도달한 날부터 장기요양급여를 받을 수 있다.

② 제1항에도 불구하고 수급자는 돌볼 가족이 없는 경우 등 대통령령으로 정하는 사유가 있는 경우 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양인정서가 도달되는 날까지의 기간 중에도 장기요양급여를 받을 수 있다.

⇒ 공단은 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받을 수 있도록 결정되면 해당 수급자에게 장기요양인정서의 유효기간을 변경 기재하여 통보

(3) 장기요양급여 제공기준의 일반원칙

① 장기요양기관은 수급자 개인의 장기요양급여의 종류 및 내용에 대한 선택권을 존중하고 자립생활을 할 수 있도록 지원하여야 하며, 수급자의 심신 상태에 따라 적정한 급여를 제공하여야 한다.

② 장기요양기관이 본인일부부담금을 수급자에게 청구하는 경우에는 법령에 따라 인정되는 비용 외에 입소보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구하여서는 아니 된다.

③ 장기요양기관은 영리를 목적으로 본인일부부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 금품 등을 제공하는 등 수급자를 소개ㆍ알선ㆍ유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위를 하여서는 아니 된다.

(4) 장기요양급여의 신청

① 수급자는 장기요양급여를 받으려면 장기요양기관에 〔별지 제6호서식〕의 장기요양인정서를 제시하여야 한다. 다만, 장기요양인정서를 제시하지 못하는 경우에는 장기요양기관은 공단에 전화나 인터넷 등을 통하여 자격을 확인할 수 있다.

② 수급자 중 「의료급여법」에 따른 수급권자는 주소지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 장기요양급여를 신청하여야 한다.

③ 장기요양급여 신청을 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 〔별지 제10호 서식〕의 장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서를 장기요양기관의 장에게 송부하고 그 사실을 수급자와 공단에 통지하여야 한다. 이 경우 관할하는 시ㆍ군ㆍ구(자치구의 구를 말한다. 이하 같다)에 장기요양기관이 부족하면 다른 시ㆍ군ㆍ구와 협의하여 수급자가 장기요양급여를 받을 수 있도록 하여야 한다.

④ 장기요양기관은 급여를 받으려는 수급자의 본인 여부, 장기요양등급, 장기요양인정 유효기간, 장기요양급여의 종류 및 내용, 본인일부부담금 감경여부 등을 확인하여야 한다.

(5) 수급자에 대한 안내

장기요양기관은 운영규정의 개요, 종사자 근무체계, 제공하는 장기요양급여의 종류, 비급여대상 및 항목별 비용, 그 밖에 장기요양급여의 선택에 도움이 되는 중요 사항을 수급자가 잘 볼 수 있는 곳에 게시하여야 한다.

(6) 장기요양급여의 계약

① 수급자와 장기요양기관은 장기요양급여 개시 전에 다음 사항이 포함된 장기요양급여 제공계약을 문서(이하 “계약서”로 한다)로 체결하여야 한다. 이 경우 장기요양기관은 계약서를 2부 작성하여 1부는 지체 없이 수급자에게 발급하고 1부는 장기요양기관이 보관하여야 하며, 계약을 변경하려는 경우에도 또한 같다.

- 계약 당사자, 계약기간

- 장기요양급여의 종류, 내용 및 비용 등

- 비급여대상 및 항목별 비용

② 장기요양기관이 계약을 체결할 때에는 수급자 또는 그 가족에게 제공하려는 장기요양급여의 제공계획 및 비용(비급여대상 및 항목별 비용을 포함한다) 등 장기요양급여 제공과 관련된 사항을 설명한 후 동의서를 받아야 한다.

③ 장기요양기관은 계약을 체결하거나 계약서의 내용을 변경한 경우에는 지체 없이 〔별지 제11호서식〕의 장기요양급여 계약내역서를 팩스나 공단이 운영하는 전자문서교환방식을 통하여 공단에 통보하여야 한다.

(7) 장기요양급여 중복수급 금지

① 수급자는 재가급여, 시설급여 및 특별현금급여를 중복하여 받을 수 없다. 다만, 가족요양비 수급자 중 기타재가급여를 받는 경우에는 그러하지 아니하다.

② 재가급여 수급자의 경우에는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주ㆍ야간보호 또는 단기보호 급여를 2가지 이상 동시에 받을 수 없다.

(8) 장기요양급여의 기록

장기요양기관은 장기요양급여를 실시한 경우에는 〔별지 제12호서식〕부터 〔별지 제16호서식〕까지의 장기요양급여제공기록지에 장기요양급여 실시내역 등을 기재하고 수급자로부터 요청이 있는 경우 그 정보를 제공하여야 한다.

장기요양급여제공기록지 작성방법 안내

1. 방문요양

- 장기요양기관 기호, 장기요양기관명, 장기요양등급, 수급자 성명, 주민등록번호, 장기요양인정번호를 기재합니다.

- 서비스 제공일자별로 구분하여 기재하되, 세부 서비스별 제공시간을 ‘분’ 단위로 기재합니다.

- 제공한 서비스별 시간을 합산하여 ‘총 급여제공 시간’란에 기재합니다.

- 서비스를 시작한 시간과 종료한 시간을 각각 기재합니다.

- 실제로 서비스를 제공한 장기요양요원 성명, 수급자 본인 또는 보호자 성명을 적고 서명 또는 날인합니다.

예) 2008년 7월 1일 오전 10시부터 11시 20분 사이에 세면도움 10분, 옷 갈아입히기 10분, 식사도움 30분,

취사 30분을 제공한 경우, 다음과 같이 기재합니다.

2008년		7/1
세면도움		10
옷 갈아입히기		10
식사도움		30
취사		30
총 급여제공 시간		80
시작	종료	10:00	11:20
장기요양요원 성명(인 또는 서명)		이 OO(인)
본인 또는 보호자 성명(인 또는 서명)		김 OO(인)

2. 방문목욕

- 장기요양기관 기호, 장기요양기관명, 장기요양등급, 수급자 성명, 주민등록번호, 장기요양인정번호를 기재합니다.

- 서비스 제공 일자와 차량번호, 서비스 시작 및 종료시간, 총 급여 제공시간, 차량 이용여부를 기재합니다.

- 목욕제공과 관련하여 발생된 특이사항(수급자의 신체상태 및 요구사항, 사용한 장비 등)을 기재합니다.

- 장기요양요원 2명의 성명, 수급자 또는 보호자의 성명을 적고 서명 또는 날인합니다.

3. 방문간호

- 장기요양기관 기호, 장기요양기관명, 장기요양등급, 수급자 성명, 주민등록번호, 장기요양인정번호를 기재합니다.

- 방문간호지시서 관련 사항을 기재합니다.

․의료기관 명칭, 발급일자, 유효기간, 의사면허번호, 방문횟수

- 서비스 일자별로 구분하여 작성하며, 서비스 시작 및 종료시간, 총 급여제공 시간을 기재합니다.

- 실제로 서비스를 제공한 장기요양요원 성명, 수급자 본인 또는 보호자 성명을 적고 서명 또는 날인합니다.

- 방문간호 제공과 관련하여 발생된 특이사항(수급자의 신체상태, 활력징후, 사용한 처치 재료대 종류 및 개수, 사용한 약제 등)을 기재합니다.

4. 주․야간보호

- 장기요양기관 기호, 장기요양기관명, 장기요양등급, 수급자 성명, 주민등록번호, 장기요양인정번호를 기재합니다.

- 서비스 제공일자별로 구분하여 기재하되, 세부 서비스별 제공여부를  ○ 또는 ν로 표기합니다.

- 서비스 제공과 관련하여 발생된 특이사항(수급자의 신체상태 및 요구사항, 서비스제공 시간 등)을 기재합니다.

- 기록지를 작성한 사람(기관 종사자)의 성명을 적고 서명 또는 날인합니다.

5. 시설급여 및 단기보호

- 장기요양기관 기호, 장기요양기관명, 장기요양등급, 수급자 성명, 주민등록번호, 장기요양인정번호를 기재합니다.

- 서비스 제공일자별로 구분하여 기재하되, 세부 서비스별 제공여부를  ○ 또는 ν로 표기합니다.

- 서비스 제공과 관련하여 발생된 특이사항(수급자의 신체상태 및 요구사항, 입․퇴소시간, 외박관련 사항 등)을

기재합니다.

- 기록지를 작성한 사람(기관 종사자)의 성명을 적고 서명 또는 날인합니다.

2. 급여의 범위 및 비용 부담

가. 장기요양 급여의 범위 등

노인장기요양보험법 제23조①항의 장기요양급여의 종류에 따른 장기요양급여의 범위에서 제외되는 사항(비급여대상)은 다음과 같으며, 이에 소요되는 비용은 본인이 전부 부담한다.

(1) 식사 재료비

(2) 상급침실 이용에 따른 추가비용

(3) 이․미용비

(4) 일상생활에 통상 필요한 것과 관련된 비용으로 수급자에게 부담시키는 것이 적당하다고 보건복지가족부장관이 정하여 고시한 비용

◎ 수급자와 장기요양기관은 장기요양급여를 제공받거나 제공할 경우에는 다음 행위를 요구하거나 제공하여서는 아니 된다.

① 수급자의 가족을 위한 행위

② 수급자 또는 그 가족의 생업을 지원하는 행위

③ 그 밖에 수급자의 일상생활에 지장이 없는 행위

나. 비용의 부담

(1) 수급자가 장기요양급여 이용 시 시설급여 비용은 당해 장기요양급여비용의 20%, 재가급여비용은 당해 장기요양급여비용의 15%를 본인이 부담한다.

기초생활수급권자는 그 비용을 본인이 부담하지 아니하며, 의료급여수급권자 및 경감대상자의 시설급여 비용은 당해 장기요양급여비용의 10%, 재가급여비용은 당해 장기요양급여비용의 7.5%를 본인이 부담한다.

(2) 노인장기요양보헙법의 규정에 따른 급여의 범위 및 대상에 포함되지 아니하는 장기요양급여, 수급자가 장기요양인정서에 기재된 장기요양급여의 종류 및 내용과 다르게 선택하여 장기요양급여를 받은 경우 그 차액, 장기요양급여의 월 한도액을 초과하는 비용은 수급자 본인이 전부 부담한다.

3. 장기요양기관의 준수사항

가. 장기요양기관 정보의 안내(부록2 참조)

장기요양기관은 수급자가 장기요양급여를 쉽게 선택하도록 하고 장기요양기관이 제공하는 급여의 질을 보장하기 위하여 장기요양기관별 급여의 내용, 시설·인력 등 현황자료 등을 공단이 운영하는 인터넷 홈페이지에 게시하여야 한다.

◎ 장기요양기관이 공단 인터넷 홈페이지에 게시하여야 하는 내용

1. 시설의 구조, 설비 상태 및 건물 전경 등의 사진

2. 장기요양기관의 주소, 약도, 전화번호 및 홈페이지 주소

3. 장기요양기관에 소속된 인력 종류별 종사자 수 및 입소(이용)정원과 현재 입소(이용)한 인원

4. 장기요양기관에서 제공하고 있는 급여 종류

5. 장기요양급여 이용계약에 관한 사항

6. 비급여 대상 항목별 비용

⇒ 상기 각 호의 내용이 변경되는 경우에는 지체 없이 그 내용을 반영하여 게시하여야 함

나. 장기요양기관의 의무

(1) 장기요양기관은 수급자로부터 장기요양급여신청을 받은 때 장기요양급여의 제공을 거부하여서는 아니 된다. 다만, 입소정원에 여유가 없는 경우 등 정당한 사유가 있는 경우는 그러하지 아니하다.

(2) 장기요양기관은 장기요양급여의 제공 기준․절차 및 방법 등에 따라 장기요양급여를 제공하여야 한다.

(3) 장기요양기관의 장은 장기요양급여를 제공한 수급자에게 장기요양급여비용에 대하여 〔별지 제24호 서식〕에 의한 명세서를 교부하여야 한다.

◎ 장기요양급여비용의 명세서(영수증) 관련사항

1. 장기요양기관은 수급자가 장기요양급여비용 명세서에 대하여 세부 산정 내역을 요구하면 이를 제공하여야 한다.

2. 장기요양기관은 수급자가 「소득세법」에 따른 의료비공제를 받기 위하여 해당 연도의 장기요양급여비 납부내역의 확인을 요청한 경우에는 〔별지 제25호서식〕의 장기요양급여비 납부확인서를 발급하여야 한다.

다. 장기요양기관의 현황 변경신고

(1) 장기요양기관은 시설 및 인력 중 다음 사항을 변경하는 경우 시장․군수․구청장에게 신고하여야 한다. 신고를 받은 시장․군수․구청장은 지체 없이 변경사항을 공단에 통보하여야 한다.

- 장기요양급여의 종류

- 장기요양기관의 명칭·소재지(관할 시ㆍ군ㆍ구 안에서의 소재지 변경을 말한다)

- 법인대표자

- 입소(이용)정원

- 시설 및 인력현황

(2) 변경신고를 하려는 자는 변경 사유가 발생한 날부터 14일 이내에 〔별지 제23호서식〕의 장기요양기관 변경신고서에 다음 서류를 첨부하여 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.

- 변경사항을 증명할 수 있는 서류

- 장기요양기관 지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서

라. 장기요양에 관한 기록의 보존

장기요양기관은 다음의 장기요양에 관한 기록을 해당서류에 따른 장기요양급여가 종료된 날부터 5년간 보존하여야 한다.

- 장기요양급여계약에 관한 서류

- 장기요양급여비용 청구서 및 장기요양급여비용 청구명세서

- 장기요양급여제공기록지 등 장기요양급여비용의 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류

- 방문간호지시서

- 장기요양급여비용명세서 부본. 다만 〔별지 제34호서식〕의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 장기요양급여비용 명세서 부본에 갈음한다.

4. 장기요양급여비용의 청구

가. 장기요양기관은 수급자에게 재가급여 또는 시설급여를 제공한 경우 공단에 장기요양급여비용을 청구하여야 한다.

나. 공단은 장기요양기관으로부터 재가 또는 시설 급여비용의 청구를 받은 경우 이를 심사하여 장기요양에 소요된 비용 중 공단부담금을 당해 장기요양기관에 지급하여야 한다.

다. 공단은 장기요양기관의 장기요양평가 결과에 따라 장기요양급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급할 수 있다.

라. 장기요양기관이 장기요양급여비용을 청구하는 경우에는 장기요양급여비용 청구서에 다음 사항을 기재한 장기요양급여비용 청구명세서를 첨부하여 전자문서교환방식 또는 전산매체로 공단에 제출하여야 한다.

① 장기요양급여를 받은 자의 성명 및 주민등록번호

② 장기요양인정번호, 장기요양등급, 장기요양인정 유효기간 및 본인일부부담 감경 사항

③ 급여의 종류 및 내용, 급여 제공일자 및 제공시간 등

④ 장기요양급여비용, 본인일부부담금 및 비용청구액

마. 장기요양기관은 장기요양급여비용을 최초로 청구하는 경우에는 〔별지 제27호 서식〕의 장기요양기관 현황통보서를 공단에 제출하여야 한다.

바. 장기요양기관은 수령계좌번호 또는 사업자등록번호가 변경된 경우에는 변경된 날부터 15일 이내에 〔별지 제28호서식〕의 장기요양기관 변경사항통보서를 공단에 제출하여야 한다. 다만, 장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에는 다음 서류를 첨부하고 장기요양기관 변경사항통보서에 그 등록된 인감을 날인하여야 한다.

① 장기요양기관의 장 또는 대표자의 인감증명서

※ 법인인 경우에는 법인인감증명서를 말한다.

② 통장 사본 1부

사. 장기요양기관이 장기요양급여비용을 청구하는 경우에는 장기요양급여비용 청구(변경) 전에 보건복지가족부장관이 지정한 “장기요양급여비용청구방법 신청(변경)서” 1부를 국민건강보험공단에 제출

5. 재심사조정청구

가. 개요

노인장기요양보험 재심사조정청구제도는 「노인장기요양보험법」제38조의 규정에 의한 요양급여비용 등에 대한 공단의 심사․지급 결정(공단의 처분)에 대해 「노인장기요양보험법」 제55조에 의한 이의신청 이전에 별도의 처리절차인 재심사조정청구 받을 수 있도록 하여 간편하고 신속하게 권리구제를 받을 수 있는 제도임

나. 관련근거

❍ 장기요양급여비용 재심사조정청구 지침

(보건복지가족부 요양보험제도과 - 1782호, ‘08.10.21)

다. 업무의 관장

❍ 장기요양급여비용 재심사조정청구 처리업무의 접수 및 심사지급업무는 장기요양심사실 심사운영부에서 관장

라. 재심사조정청구 대상 및 방법

(1) 재심사조정청구의 대상

장기요양급여비용 심사결정에 의한 조정분을 대상으로 함

(2) 재심사조정청구의 방법

- 장기요양급여비용 심사결과에 대하여 이의가 있는 장기요양기관은 심사지급통보서를 받은 날로부터 90일 이내에 「장기요양급여비용 재심사조정청구서」 서식에 의거 작성

- 당초 청구한 장기요양급여비용 청구서의 접수번호, 일련번호, 수급자명, 재심사조정청구 사유 등을 기재한 재심사조정청구서와 서비스제공기록지 등 필요한 관련서류를 첨부하여 국민건강보험공단에 반드시 서면으로 제출

- 장기요양급여비용 심사지급통보서가 장기요양기관에 도달된 날을 기준으로 그 익일부터 기간을 산정하되, 기간만료일(공단 도착일)이 공휴일인 경우 그 익일이 기간만료일이 됨.

(3) 장기요양기관은 재심사조정청구 또는 이의신청을 자유로이 선택가능

6. 이의신청

가. 장기요양인정․장기요양등급․장기요양급여․부당이득․장기요양급여비용 또는 장기요양보험료 등에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다.

나. 이의신청은 처분이 있은 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 한다. 다만, 정당한 사유로 본문의 기간 이내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 때는 그러하지 아니하다.

다. 공단은 장기요양심사위원회를 구성하여 이의신청사건을 심의하게 하여야 한다.

라. 이의신청을 받은 공단은 이의신청을 받은 날부터 60일 이내에 결정하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있으면 30일의 범위 안에서 결정기간을 연장할 수 있다.

마. 공단은 결정기간을 연장하면 지체 없이 이의신청인에게 그 사유와 연장기간을 통보하여야 한다.

바. 공단의 처분에 대하여 이의신청을 하려는 자는 〔별지 제32호서식〕의 이의신청서에 주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.

사. 공단이 이의신청서를 받으면 지체 없이 그 사본이나 부본(부본)을 이해관계인에게 보내야 한다.

장기요양급여비용 등에 관한 고시

제 3편

제3편 장기요양급여비용 등에 관한 고시

보건복지가족부고시 제2008 - 523호

노인장기요양보험법 제39조제1항, 같은 법 시행령 제12조제1항, 같은 법 시행규칙 제4조제1항, 제22조제1항, 제32조 및 제36조제1항에 따라 “장기요양급여비용 등에 관한 고시(보건복지가족부고시 제2008-66호, 2008.6.30)”를 다음과 같이 개정·고시합니다.

2008년 12월 31일

보 건 복 지 가 족 부 장 관

장기요양급여비용 등에 관한 고시

제1장 수가산정의 일반원칙

1. 장기요양기관(재가장기요양기관 포함)이 수급자에게 장기요양보험법령에 의한 급여를 실시하고 서비스에 대한 비용을 산정할 때에는 급여종류별 수가 산정기준에 의하여 산정하되, 수가 가․감산율에 의하여 산출된 금액에 10원 미만의 단수가 있을 때에는 그 단수는 계산하지 아니한다.

2. 재가장기요양기관(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주․야간보호)은 수급자에게 제공한 재가급여의 종류와 실시 횟수에 따라 해당 수가를 산정하되, 등급별 월 한도액 이내에서 산정한다.

3. 장기요양급여 수가에는 서비스 종류․내용 및 제공량 등 자원소모량(인건비, 관리운영비 등)이 반영되어 있으므로 제공된 서비스의 종류 및 횟수 등을 불문하고 해당 소정수가만을 산정한다.

4. 장기요양급여 수가에는 종사자가 수급자에게 급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등을 대비하기 위한 배상보험료가 반영되어 있으므로 장기요양기관(재가장기요양기관 포함)은 배상보험에 가입하여야 하며, 가입하지 아니한 경우 수가를 감산하여 지급할 수 있다.

5. 노인요양시설, 노인요양공동생활가정 및 단기보호시설에 입소한 수급자에게 다른 종류의 재가급여를 제공한 경우 그 비용을 별도 산정하지 아니한다. 다만, 단기보호시설에 입소한 경우 복지용구 급여는 예외로 한다.

6. 재가급여 중 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주ㆍ야간보호, 단기보호는 2가지 이상의 급여를 동시(동일한 시간)에 산정할 수 없다.

7. 수급자가 타법령에 의해 의료기관(보건기관 포함)에 입원 중인 경우에는 재가급여, 시설급여 비용은 산정할 수 없다. 다만, 입소시설(단기보호 포함) 외박수가는 예외로 한다.

8. 재가 및 입소시설 수가에는 야간, 공휴일 등에 제공한 서비스비용이 포함되어 있으므로 이를 별도 산정하지 아니한다. 다만, 방문요양과 방문간호는 예외로 한다.

9. 노인요양시설, 노인요양공동생활가정의 입소시설 수가와 단기보호 및 주․야간보호 수가에는 식사재료비가 포함되어 있지 않으므로 수급자가 그 비용을 부담한다.

10. 수급자가 타 법령에 의한 사회복지시설에 입소 중인 경우에는 재가급여, 시설급여 비용은 산정할 수 없다.

제2장 노인장기요양 수가 및 산정기준

1. 재가급여 수가

가. 방문요양

〔수가〕

분 류	금액(원)
방문요양 급여(방문당)
① 30분	10,680
② 60분	16,120
③ 90분	21,360
④ 120분	26,700
⑤ 150분	30,200
⑥ 180분	33,500
⑦ 210분	36,600
⑧ 240분	39,500

〔산정기준〕

(1) 방문요양 수가는 1회 방문당 제공시간을 기준으로, 수급자의 성별․연령․특성․요양등급과 신체활동지원서비스(식사도움, 화장실 이용 도움 등), 가사활동지원서비스(취사, 청소 등) 등 서비스 종류 및 내용을 불문하고 급여제공 시간에 따라 해당 수가를 산정한다. 이 경우 ① 내지 ⑧의 각 구간별 수가를 산정하기 위해서는 서비스 제공시간이 해당구간에 정한 시간 이상이어야 한다.

(2) 방문요양 수가는 1급 요양보호사가 제공한 신체활동 및 일상생활지원 서비스와, 2급 요양보호사가 제공한 일상생활 지원 서비스(신체활동 서비스 제외) 시간에 대하여 산정한다.

(3) 방문요양수가는 1회 240분 이상 서비스를 제공하더라도 해당 수가(240분 39,500원)만을 산정할 수 있다. 1인의 수급자에 대해 1일 2회까지 수가를 산정할 수 있으며, 이 경우 방문간격은 2시간 이상이어야 한다. (4)의 경우를 제외하고 방문간격이 2시간 미만인 경우에는 각각의 서비스 제공시간을 합하여 산정하되, 합한 시간이 240분 이상이 되더라도 해당 수가(240분 39,500원)만을 산정한다.

(4) 수급자의 요청에 의해 부득이하게 1회 4시간 이상 연속하여 서비스를 제공할 필요가 있는 경우, 월 4일 한도내에서 방문간격을 두지 않고 급여를 제공하는 것이 가능하다. 이 경우 수가를 2회로 분할하여 산정하며, 1회째는 ‘240분’ 수가를 ‘240분 이상~270분 이하’로 해석하여 산정하고, 2회째는 총 급여제공시간에서 270분을 제한 나머지 시간(추가 시간)에 해당하는 수가를 산정한다. 추가 시간이 240분 이상인 경우, (3)과 같이 해당 수가(240분 39,500원)만을 산정한다.

(5) 급여제공 시간이 30분미만인 경우에는 비용을 산정하지 아니하며, 동시에 2종류 이상의 서비스를 제공한 경우(예: 세탁과 식사도움, 음식장만과 몸단장)에는 요양보호사가 서비스를 제공한 시간만 산정한다.

(6) 급여제공 시간은 요양보호사가 수급자의 가정에 도착했을 때부터 필요한 서비스를 제공하기 위한 준비, 서비스의 제공 및 마무리에 소요된 총 시간을 말한다.

(7) 방문요양 수가에는 요양보호사의 이동에 소요되는 비용이 포함되어 있으므로 교통비를 산정하지 아니한다. 다만, (14)의 경우는 예외로 한다.

(8) 수급자 등의 신체적․정신적 상태 또는 폭력행위, 방해행위 등의 사유로 인하여 2인의 요양보호사가 가정을 방문하여 동시에 서비스를 제공하는 경우(2인 서비스), 요양보호사별로 각각의 수가를 산정하며, 이 경우 반드시 수급자 또는 그 가족의 동의를 얻고 동 내용을 장기요양급여제공기록지 등에 기재한다. 다만, 이 중 1인의 요양보호사에 대해서는 수가를 120분 이상 산정할 수 없다.

(9) 수급자를 가정이 아닌 목욕설비를 갖춘 시설 등에 모시고 가서 목욕서비스를 제공하는 경우 수가는 120분 이상 산정할 수 없다. 다만, 부득이한 사유로 2인 이상 요양보호사가 동시에 이와 같은 목욕서비스를 제공하는 경우에는 해당 소정수가에 100%를 가산하여 산정하며, 이 경우 반드시 수급자 또는 그 가족의 동의를 얻고 동 내용을 장기요양급여제공기록지 등에 기재한다.

(10) 신체활동 지원 또는 가사활동지원과 동시에 실시하지 않은 정서지원(우애)서비스는 해당 급여 제공시간의 1/3을 초과할 수 없으며, 초과한 경우 해당 방문요양 급여의 수가는 산정하지 아니한다.

(11) 수급자와 동거가족인 요양보호사가 제공한 방문요양 급여는 소요시간에 따라 산정하되 1인의 수급자에 대하여 1일 최대 120분 이상 산정할 수 없으며, 야간 및 공휴일에 서비스를 제공한 경우에도 소정수가만 산정한다. 이 경우 동거가족이라 함은 수급자와 같은 주택에서 생활하는 가족(「민법」 제 779조에 따름)을 말한다.

(12) 18시 이후에 급여를 개시한 경우(17시~18시 사이에 급여를 개시한 후 연속하여 120분 이상 급여를 제공한 경우 포함)에는 소정수가의 20%를 가산하여 산정(야간가산)하며, 22시~익일 06시(심야가산) 또는 『관공서의 공휴일에 관한 규정』에 의한 공휴일에 급여를 제공한 경우(휴일가산)에는 소정수가의 30%를 가산하여 산정한다. 이 경우 수가 가산 시점은 서비스를 개시한 시간을 기준으로 하며, 야간․심야․휴일가산이 동시에 적용되는 경우에는 중복 가산하지 아니한다.

(13) 방문요양급여는 수급자 본인에게 해당되는 서비스만을 제공하여야 하며, 수급자의 가족을 위한 행위, 수급자 또는 그 가족의 생업을 지원하는 행위, 그 밖에 수급자의 일상생활과 관련이 없는 행위는 수가를 산정할 수 없다.

(14) 아래와 같은 기준에 의해 산출된 점수가 7점 이상인 수급자에게 방문요양 급여를 제공한 경우에는 기관의 신청에 의하여 1일당 6,000원의 원거리 교통비를 지급할 수 있으며, 원거리 교통비에 대하여는 수급자가 비용을 별도로 부담하지 아니한다.
다만, 요양보호사와 수급자가 동거가족이거나 행정구역상 동일한 리․부락에 거주하면서 서비스를 제공하는 경우에는 원거리 교통비 지급대상에서 제외한다. 원거리 교통비 지급절차 등 세부사항은 공단 이사장이 정할 수 있다.

-  아   래  -

○ 도서지역

기준요소	1 점	2 점	3 점	4 점	5 점
㉮가장 가까운 육지항구까지의 정기여객선 운항 소요시간	1시간 미만	1시간 이상 2시간 미만	2시간 이상 3시간 미만	3시간이상 4시간 미만	4시간 이상
㉯선착장까지의 거리	2㎞ 미만	2㎞ 이상 3㎞ 미만	3㎞ 이상 4㎞ 미만	4㎞ 이상 5㎞ 미만	5㎞ 이상
㉰1일 정기여객선 운항회수	10회이상	6회 이상 9회 이하	3회 이상 6회 미만	1회 이상 3회 미만	1회 미만
㉱가장 가까운 방문요양기관까지의 거리(편도)	5km 이내	10km 이내	15km 이내	20km 이내	20km 이상

* 거리측정은 수급자의 실거주지를 기준으로 하며, 연육교의 설치로 육지화 되어 있는 지역은 제외함.

○ 육지지역

기준요소	1 점	2 점	3 점	4 점	5 점	비 고
㉮가장 가까운 대중교통수단 이용지점까지의 거리	2㎞미만	2㎞ 이상 3㎞ 미만	3㎞ 이상 4㎞ 미만	4㎞ 이상 5㎞ 미만	5㎞이상 6㎞ 미만	6㎞이상은 1㎞당 1점씩 가산
㉯1일 대중교통 운행 편도 회수	8회이상	6회이상	4회이상	2회이상	1회이하	-
㉰ 가장 가까운 방문요양기관까지의 거리(편도)	5km 미만	5km 이상 10km 미만	10km 이상 15km 미만	15km 이상 20km 미만	20km 이상	-

* 거리측정은 수급자의 실거주지를 기준으로 함.

나. 방문목욕

〔수가〕

분 류	금액(원)
방문목욕 급여(방문당)
① 방문목욕 차량 이용	71,290
② 방문목욕 차량 미이용	39,590

〔산정기준〕

(1) 방문목욕 수가는 방문횟수를 기준으로 산정한다.

(2) 방문목욕 수가(차량 이용 및 미이용 수가 모두를 포함한다)는 2인 이상의 요양보호사(1급)가 욕조를 활용한 전신입욕의 방법으로 목욕서비스를 제공한 경우에 산정한다. 다만, 입욕이 아닌 전신목욕의 경우 차량 미이용 수가의 80%를 산정한다.

(3) 방문목욕 수가는 목욕 차량의 종류, 장기요양등급, 성별, 특성, 급여제공 시간 등에 관계없이 해당 수가를 산정한다.

(4) 방문목욕 차량이라 함은 욕조, 급탕기, 물탱크, 펌프, 호스릴 등을 갖춘 차량으로, 자동차등록증의 차량용도에 “이동목욕용”으로 표기되어 있는 차량이거나, 자가용 또는 사업용으로 등록된 일반차량을 구조 변경하여 자동차등록증의 구조․변경사항에 해당내용이 표기된 차량을 말한다.

(5) 차량이용 방문목욕 수가는 목욕설비를 갖춘 방문목욕 차량을 이용하여 수급자의 가정을 방문하여 목욕서비스를 제공한 경우에 산정한다. 이동식 욕조를 탑재한 차량으로 가정 내에서 목욕을 제공하는 경우에는 욕조, 펌프, 호스릴 등 장비일체와 차량 내 온수를 사용하여 목욕을 제공한 경우에만 차량이용수가를 산정할 수 있다.

(6) 차량 미이용 방문목욕 수가는 목욕차량에 부속되지 않은 이동식 욕조 등 장비를 가지고 수급자의 가정을 방문하여 목욕서비스를 제공한 경우에 산정한다. 또한, 수급자의 요청에 의해 가정 내 욕조를 이용하여 급여를 제공한 경우에도 차량 미이용 수가를 산정한다.

(7) 관련 법령에 따라 욕조 등 목욕설비가 갖추어진 장기요양기관(노인요양시설․노인요양공동생활가정·주야간보호기관․단기보호기관에 한한다)과 병설하는 방문목욕기관에서 수급자를 기관에 모시고 와서 기관 내 목욕설비를 이용하여 목욕을 제공한 경우에는 차량 미이용 수가를 산정한다.
다만, 주야간보호와 병설한 방문목욕기관에서 이와 같은 형태로 차량 미이용 수가를 산정한 경우에는 같은 날 제공하는 주야간보호 수가를 별도로 산정할 수 없다.

(8) 방문목욕 수가에는 목욕에 필요한 용품(비누, 수건, 목욕의자, 로션 등) 비용이 모두 포함되어 있으므로 별도 산정하지 아니한다.

다. 방문간호지시서 발급비용

〔수 가〕

분 류	금액(원)
방문간호 지시서(1회당)
① 의료기관(보건의료원 포함) 가. 대상자가 의료기관을 방문하는 경우 나. 의사가 가정을 방문하는 경우	15,000 48,300
② 보건기관(보건소 및 보건지소) 가. 대상자가 보건기관을 방문하는 경우 나. 의사가 가정을 방문하는 경우	4,000 9,000

〔산정기준〕

(1) 방문간호지시서 비용은 1회 발급을 기준으로 산정하며, 진찰료와 가정방문에 따른 교통비 등이 포함되어 있으므로 별도 비용을 산정하지 아니한다.

(2) 방문간호지시서 유효기간은 발급일로부터 180일까지로 한다. 다만, 수급자의 상태변화 등으로 재발급이 부득이한 경우에는 예외로 한다.

(3) 방문간호지시서는 「노인장기요양보험법 시행규칙」 별지 제29호서식  및 제30호서식을 이용하여 발급하여야 하며, 수급자의 전반적인 건강상태, 진단명, 간호서비스 내용, 방문횟수 등이 반드시 포함되어야 한다.

(4) 방문간호지시서 비용은 의사가 수급자를 직접 진찰한 경우에만 산정할 수 있으며, 진찰행위 없이 지시내용을 수정․변경 한 경우 등에는 산정할 수 없다.

라. 방문간호

〔수 가〕

분 류	금액(원)
방문간호 급여(방문당)
① 30분 미만	28,700
② 30분이상 ~ 60분 미만	36,650
③ 60분 이상	44,600

〔산정기준〕

(1) 방문간호 수가는 수급자의 질병명, 요양등급과 방문지역 등을 불문하고 1회 방문당 제공시간을 기준으로 산정한다.

(2) 방문간호 급여는 방문간호지시서에 따라 간호사(또는 치과위생사, 간호조무사)가 수급자의 가정을 방문하여 간호 및 처치, 교육, 상담, 구강위생 등을 제공하는 것을 말한다.

(3) 방문간호 급여제공시간은 간호사(또는 치과위생사, 간호조무사)가 수급자의 가정에 도착했을 때부터 필요한 서비스를 제공하기 위한 준비, 서비스의 제공 및 마무리에 소요된 총 시간을 말한다.

(4) 방문간호 수가에는 처치에 사용된 유치도뇨관, 기관지삽입관, 거즈 등의 재료비와 검사료(가정에서 직접 시행되는 검사) 및 서비스 제공을 위한 간호사(또는 치과위생사, 간호조무사)의 이동비용이 포함되어 있으므로 별도 비용을 산정하지 아니한다.

(5) 18시 이후에 급여를 개시한 경우에는 소정수가의 20%를 가산하여 산정(야간가산)하며, 22시~익일 06시(심야가산) 또는 『관공서의 공휴일에 관한 규정』에 의한 공휴일에 서비스를 제공한 경우(휴일가산)에는 소정수가의 30%를 가산하여 산정한다. 이 경우 수가 가산 시점은 서비스를 개시한 시간을 기준으로 하며, 야간․심야․휴일가산이 동시에 적용되는 경우에는 중복 가산하지 아니한다.

(6) 방문간호 횟수는 방문간호지시서에 의하되 주 3회 까지 산정할 수 있으며, 응급상황 등 부득이한 경우에는 3회를 초과하여 산정할 수 있다.

(7) 수급자의 상태변화 등으로 인하여 당초의 방문간호지시서와 다른 서비스가 필요한 경우 지시서 발급의사와 상의한 후 지시에 따라 간호를 시행하며, 반드시 그 내용을 장기요양급여제공기록지에 기재하여야 한다.

마. 주․야간보호(1일당)

〔수 가〕

분 류	금액(원)
	장기요양 1등급	장기요양 2등급	장기요양 3등급
주․야간보호 급여
① 3시간 이상 ～ 6시간 미만	24,960	22,740	19,140
② 6시간 이상 ～ 8시간 미만	33,280	30,320	25,520
③ 8시간 이상 ～ 10시간 미만	41,600	37,900	31,900
④ 10시간 이상 ～12시간 미만	45,760	41,690	35,090
⑤ 12시간 이상	49,920	45,480	38,280

〔산정기준〕

(1) 주․야간보호 수가는 장기요양 등급 및 1일당 급여제공시간을 기준으로 산정한다.

(2) 급여제공 시간은 주․야간보호기관의 직원이 수급자의 가정에 도착했을 때부터 서비스 제공 후 가정에 모셔다 드린 시간까지로 한다.

(3) 주․야간보호 수가는 일상생활지원(취미․오락․운동, 노인 가족에 대한 교육․상담 등) 및 일상동작훈련 등 심신의 기능유지․향상을 위한 서비스, 목욕 및 송영(교통비)서비스 비용 등을 포함한다.

(4) 당일 급여제공 시간이 3시간 미만인 경우에는 비용을 산정하지 아니한다.

(5) 주․야간보호 급여는 오전 8시부터 오후 10시 사이를 표준 서비스 제공시간으로 하여 하루 중 일정한 시간 동안만 제공하되, 기관의 운영규정에 따라 탄력적으로 정할 수 있다.
다만, 주․야간보호기관에서 수급자에게 숙박을 제공한 경우에는 수가를 산정하지 아니하며, 급여비용 외에 다른 명목의 비용을 수급자에게 부담시킬 수 없다.

바. 단기보호

〔수 가〕

분 류	금액(원)
단기보호 급여 (1일당)
① 장기요양 1등급	43,300
② 장기요양 2등급	39,600
③ 장기요양 3등급	35,900

〔산정기준〕

(1) 단기보호 수가는 장기요양 등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정한다.

(2) 단기보호수가는 수급자에게 제공하는 개인위생, 목욕 등의 신체활동지원 서비스와 취미, 오락, 운동, 생활지도, 일상동작훈련 등 심신의 기능회복을 위한 서비스 비용 등을 포함한다.

(3) 단기보호 급여를 받을 수 있는 기간은 1회 90일 이내이며, 연간 180일을 초과하여 산정하지 아니한다. 급여기간의 계산은 당해년도 1월 1일부터 12월 31일까지로 한다.

(4) 1일이라 함은 0시부터 24시까지를 의미한다.

(5) 입․퇴소 당일 서비스 제공시간이 12시간 이상인 경우에는 1일당 수가를 산정하며, 당일 12시간 미만 서비스를 제공한 경우에는 등급별 1일당 수가의 50%를 산정한다.

(6) 수급자가 의료기관에 입원하거나 시설장의 허가를 받아 외박을 한 경우에는 수가의 50%를 산정(이하 ‘외박수가’라 한다)하되 1회당 최대 6일, 1개월에 최대 10일까지 산정한다.

(7) 외박수가는 1일을 기준으로 하여 수급자가 의료기관이나 가정 등에서 지낸 경우(기준시간은 밤 12시)에 산정하며, 이 경우 수급자의 외박 시작과 종료 일시, 외박 사유 등을 장기요양급여제공기록지에 반드시 기재하여야 한다.

(8) 단기보호기관이 노인장기요양보험법시행규칙 제23조 및 제24조에 의한 장기요양기관 지정 당시의 정원을 초과하여 운영한 경우, 동 기간에는 이용자 전원에 대하여 1일당 수가의 70%를 산정한다.

(9) 단기보호기관이 노인장기요양보험법시행규칙 제23조 및 제24조에 의한 종사자 인력배치기준(‘필요수’로 규정된 인력은 제외한다)에 비하여 종사자의 결원 비율이 30%를 초과하거나 결원 인원이 3명 이상인 경우 이용자 전원에 대하여 1일당 수가의 70%를, 결원 비율이 30% 이하이거나 결원 인원이 2명 이하인 경우 이용자 전원에 대하여 1일당 수가의 90%를 산정한다. 이 때 결원비율 기준과 결원인원 기준에 의한 수가 산정률이 서로 다른 경우에는 1일당 수가의 70%를 산정한다.

(10) (8)항과 (9)항이 동시에 적용되는 경우, 해당 기간동안 (8)항에 의한 감산만을 적용하고 중복 감산하지 아니한다.

2. 시설급여 수가

가. 노인요양시설 ․ 노인전문요양시설․ 노인요양공동생활가정

〔수 가〕

분 류	금액(원)
노인요양시설(구 노인복지법) (1일당) ① 장기요양 1등급 ② 장기요양 2등급 ③ 장기요양 3등급	38,020 34,440 30,860
노인전문요양시설(구 노인복지법)․노인요양시설 (1일당) ① 장기요양 1등급 ② 장기요양 2등급 ③ 장기요양 3등급	48,150 44,590 41,030
노인요양공동생활가정 (1일당) ① 장기요양 1등급 ② 장기요양 2등급 ③ 장기요양 3등급	48,150 44,590 41,030

〔산정기준〕

(1) 노인(전문)요양시설․노인요양공동생활가정(이하 ‘입소시설’이라 한다)수가는 장기요양 등급 및 급여제공 일수를 기준으로 산정한다.

(2) 입소시설 1일당 수가는 간병․수발 등의 일상생활지원, 요양관리, 간호, 기능훈련, 기타 복지서비스 등 장기요양시설에서 생활하는데 필요한 제반 서비스 비용을 포함한다.

(3) 1일이라 함은 0시부터 24시까지를 의미한다.

(4) 입․퇴소 당일 급여제공 시간이 12시간 이상인 경우에는 1일당 수가를 산정하며, 당일 12시간 미만 급여를 제공한 경우에는 등급별 1일당 수가의 50%를 산정한다.

(5) 수급자가 의료기관에 입원하거나 시설장의 허가를 받아 외박을 한 경우에는 수가의 50%를 산정(이하 ‘외박수가’라 한다)하되 1회당 최대 10일, 1개월에 최대 15일까지 산정한다.

(6) 외박수가는 1일을 기준으로 하여 수급자가 의료기관이나 가정 등에서 지낸 경우(기준시간은 밤 12시)에 산정하며, 이 경우 수급자의 외박 시작과 종료 일시, 외박 사유 등을 장기요양급여제공기록지에 반드시 기재하여야 한다.

(7) 입소시설이 노인장기요양보험법시행규칙 제23조에 의한 장기요양기관 지정 당시의 정원을 초과하여 운영한 경우, 동 기간에는 이용자 전원에 대하여 1일당 수가의 70%를 산정한다.

(8) 입소시설이 노인장기요양보험법시행규칙 제23조에 의한 종사자 인력배치기준(‘필요수’로 규정된 인력은 제외한다)에 비하여 종사자의 결원 비율이 10%를 초과하거나 결원 인원이 5명 이상인 경우 이용자 전원에 대하여 1일당 수가의 70%를, 결원 비율이 10% 이하이거나 결원 인원이 4명 이하인 경우 이용자 전원에 대하여 1일당 수가의 90%를 산정한다. 이 때 결원비율 기준과 결원인원 기준에 의한 수가 산정률이 서로 다른 경우에는 1일당 수가의 70%를 산정한다.

(9) (7)항과 (8)항이 동시에 적용되는 경우, 해당 기간동안 (7)항에 의한 감산만을 적용하고 중복 감산하지 아니한다.

(10) 假정원 내 단기보호시설 설치신고가 이루어진 입소시설에서는 의료기관 입원 등으로 수급자 중 외박자가 발생한 경우 외박기간 10일 초과시부터 외박(입원)자를 대체하여 다른 수급자의 단기보호 입소가 가능하며, 이 경우 요양시설의 외박(입원)자를 제외한 현원과 단기보호 현원의 합이 요양시설 정원을 초과하지 않아야 한다.
이때 단기보호 입소자의 수는 총 정원의 5%(소수점 이하 반올림)를 초과할 수 없으며, 외박(입원)자의 복귀로 인해 단기보호 수급자의 퇴소가 필요한 경우 단기보호 수급자의 입소일로부터 90일이 되는 날 또는 단기보호 계약만료일 중 빨리 도래하는 일자까지는 정원을 일부 초과하더라도 단기보호 수가를 산정할 수 있다.

3. 특별현금급여 수가

가. 가족요양비

〔등급별 가족요양비 수가〕

장기요양 등급	1등급	2등급	3등급
가족요양비	150,000원/1개월

제3장 재가급여 월 한도액

〔재가급여 월 한도액〕

장기요양 등급	1등급	2등급	3등급
월 한도액	1,140,600원	971,200원	814,700원

〔산정기준〕

(1) 재가급여 월 한도액 적용대상은 수급자가 재가급여 중 방문요양, 방문간호, 방문목욕 및 주․야간보호 급여를 이용하는 경우에 적용한다.
다만, 방문요양 원거리 교통비, 단기보호와 방문간호지시서 발급비용은 포함하지 않는다.

(2) 재가급여 월 한도액의 적용기간은 매월 1일부터 말일까지로 한다. 다만, 신규 요양인정 또는 시설급여에서 재가급여로 변경 등의 사유로 월 중에 급여를 개시하는 경우에도 1개월분의 월 한도액을 적용한다.

(3) 월 중 요양등급이 변경되는 경우에는 높은 등급의 월 한도액을 적용한다.

(4) 재가급여 이용자는 요양등급별 월 한도액 범위 내에서 급여를 이용하여야 하며, 월 한도액을 초과한 비용은 본인이 전부 부담하여야 한다.

(5) 수급자가 가족요양비 등 현금급여를 받다가 재가서비스를 이용한 경우 등에는 월 한도액에서 기 지급된 현금급여액을 제외한 금액 범위 내에서 재가급여를 이용할 수 있다.

제4장 의사소견서 발급비용

〔발급비용〕

분 류		금액(원)
의사소견서(1회당)	「의료법」에 따른 의료기관(보건의료원 포함)	27,500
	「지역보건법」에 따른 보건소 및 보건지소	18,000

부       칙

이 고시는 2009년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 제2장 1.재가급여 수가 가.방문요양 (14)항은 2009년 2월 1일부터 시행한다.

청구명세서 심사지급 확인방법 안내

제 4편

제4편 청구명세서 심사지급 확인방법 안내

1. 심사지급 결과 조회방법

< 심사․지급통보서 조회방법 >

① 청구서 목록에서 청구서의 처리상태가 지급으로 되어 있으면 ②청구서의 “상세보기”를 선택하여 청구서 조회 화면으로 이동합니다.

①

②

지급

지급

③ 청구서조회 화면 하단에 ④심사지급통보서출력, 심사내역통보서출력 버튼을 선택하면 심사지급내역을 확인 할 수 있습니다.

⑤

⑦

⑥

③

④

지급

< 심사․지급통보서 내용 확인방법 >

⑤

⑦

⑥

⑧

① 심사·지급통보서에서는 다음 각 호의 사항을 확인 할 수 있으며 심사결정 조정내역의 설명은 심사내역통보서를 참고하시기 바랍니다

- 장기요양급여비용 청구서에 관한사항

- 장기요양급여비용 심사담당자의 성명 및 전화번호

- 장기요양급여를 받은 개인별 심사내역(심사조정내역이 없을 경우 생략)

-  심사조정사항이 있을 경우 사유별 조정내역 및 심사결정사항

-  심사가 불가하거나 보류 중일 경우 그 내역

② 심사조정 및 심사불능 코드별 사유는 심사·지급통보서제2면에 기재되어 있습니다

※ 심사지급통보서에 심사불능으로 처리된 청구명세서는 심사불능 사유를

보완하여 심사지급통보서에 통보된 원청구접수번호, 명일련, 사유(불눙코드)를 기재하여 보완청구하시기 바랍니다

2. 심사불능 사유별 코드현황

심 사 불 능
코드	사 유
A00	청구방법 일치여부 착오
A01	장기요양기관기호, 명칭(보장기관 기호,명칭) 기재 누락 또는 착오
A02	장기요양기관 지정일 이전․폐업일 이후 또는 휴업기간 중 청구
A03	장기요양인정 유효기간 이전, 이후 청구 또는 사망일 이후 청구
A04	수급자 주민등록번호, 장기요양인정번호 기재 누락 또는 착오
A05	급여개시일(급여종류 변경일) 기재 누락 또는 착오
A06	총장기요양급여비용․본인일부부담금․청구액, 청구건수, 명일련 순서 기재 누락 또는 착오
A07	입소일수․총급여일수․방문횟수 기재 누락 또는 착오
A08	서비스 제공 내역 (서비스코드등)기재 누락 또는 착오
A09	수급자(본인일부부담율) 구분 착오
A10	시설급여 제한자의 시설급여 비용 청구
A11	요양등급 상이 청구
A12	보완청구 및 추가청구의 원청구 내역 기재 누락 또는 청구 착오
A13	중복 청구
A14	장기요양기관 입소․이용 의뢰서와 실 급여기관 상이 또는 급여제공일 상이건(의료급여 수급권자)
A15	장기요양급여계약내역서 미통보 또는 해지건에 대한 변경계약서 미통보 청구
A16	의료기관(사회복지시설)입원(입소)중 재가급여, 시설급여 비용 산정
A17	시설입소중 재가서비스 산정
A18	장기요양요원 성명, 주민등록번호 기재 누락 또는 착오
A19	장기요양요원 무자격자 청구
A20	장기요양요원별 서비스영역 외 청구

심 사 불 능
코드	사 유
A21	방문간호지시서 발급 전 방문간호서비스 청구
A22	방문간호지시서 유효기간 180일 이후 서비스 청구
A23	복지용구 구입. 대여 품목의 구입 청구(기초생활수급권자)
A24	복지용구 구입전용 품목의 대여 청구
A25	단기보호시설 1회 90일 또는 연 180일 초과 이용
A26	소멸시효(3년) 기간외 청구
A27	청구서와 청구명세서의 수급자구분, 청구구분, 급여제공월 상이 청구
A28	장기요양인정서상의 급여종류와 실급여종류 상이 청구
A29	동일수가 1일 2회 산정
A30	수급자와 동거가족인 요양보호사 1일 120분 이상 청구
A31	수급자와 동거가족인 요양보호사
A32	수급자와 동거가족인 요양보호사가 2인 이상일 경우
A33	가지급기관의 청구명세서가 급여제공월과 청구월이 동일한 경우
A34	재가기관의 청구명세서가 급여 제공월과 청구월이 동일한 경우
A35	15일 단위 청구기관의 급여 제공일수 착오
A36	복지용 구품목별 내구연한 이전 청구
A50	기타
A60	심사보류건
A61	기관요청에 의한 전체반송

3. 심사조정 사유별 코드현황

심 사 조 정
코드	사 유
A70	요양등급별 급여비용의 월 한도액 초과 산정(타기관합산)
A71	요양등급별․서비스별 수가코드 또는 단가 착오
A71	복지용구 코드별 단가 착오
A72	서비스제공시간․횟수(입소일수) 산정 착오
A73	요양등급별 급여비용의 월한도액 초과 산정(동일기관 초과)
A73	복지용구 연 이용 한도액 초과 산정
A74	입,퇴소일 서비스수가 산정착오
A75	외박수가 산정기준 횟수 초과 산정
A76	야간,공휴일 가산 산정 착오
A77	두가지 이상의 재가급여 동시 산정
A78	방문요양 서비스 제한시간 초과청구(2인의 요양보호사 동시 서비스 또는 동거가족 요양보호사 서비스 120분이상 산정)
A79	방문간격 2시간 미만에 방문요양 수가 1일 2회 각각 산정
A80	1인의요양보호사 또는 무자격자(요양보호사2급 등)방문목욕 청구
A81	방문목욕 차량 미이용 수가를 방문목욕 차량 이용 수가로 산정
A82	자동차등록증상 "이동목욕용"이 표기되지 아니한 방문목욕 차량을 이용하여 방문목욕 차량 이용 수가 산정
A83	의사 진찰행위 없이 방문간호지시서 비용 산정
A84	수급자의 상태변화 없이 유효기간내 방문간호지시서 비용 산정
A85	방문간호지시서와 방문횟수 불일치 청구
A87	복지용구 급여비용 산정착오(대여일수 10일 미만 청구착오 등)
A90	기 타
지 급 불 능
A99	수급자 구분착오(지급)

4. 반송, 심사불능, 심사조정 코드별 사례

가. 반송사유별 사례

반송사유	청구방법
○수급자별 청구서 생성청구 - 동일 월에 급여 받은 수급자 별로 각각 분리하여 청구서 생성 청구	○동일 월에 급여받은 수급자의 청구명세서는 수급 자 별로 각각 작성하되, 월별로 통합하여 하나의 청구서로 청구하여야 함
○보완청구 및 추가청구 착오 - 보완청구건(추가청구)의 청구 구분를 원청구로 청구 - 보완청구(추가청구)시 기 청구서 접수번호, 명세서일련번호, 심사 불능사유(추가청구시는 미기재) 등 원청구내역 미기재 청구	○청구서와 청구명세서의 구분자를 보완청구(추가 청구)로 기재하고 원청구내역란에 원청구의 접수 번호, 청구명세서 일련번호, 심사불능사유를 기재 (추가청구시는 미기재)하여 원청구와 분리하여 청구 ○추가청구시는(당초 청구시 급여내역의 일부가 누 락되어 누락된 급여내역만을 추가로 청구하는 경 우 등)급여기록지를 첨부하여 청구
○장기요양급여계약내역서를 미통보하고 급여비용 청구	○장기요양기관은 수급자와 급여계약 후 지체없이 공단에 급여계약 내역을 통보하여야하며 급여비용 청구 전 반드시 급여계약내역서 등록여부를 확인 하고 미등록시는 공단에 급여계약내역서 통보 후 청구하여야 함

나. 심사불능 코드별 사례

＜A01 보장기관착오＞

사 례	보완청구방법
○장기요양급여 제공월 중 보장기관이 변경된 경우 청구명세서를 해당 보장기관별로 각각 분리하여 작성하지 않고 1건으로 작성 청구	○보장기관 변경일을 기준으로 청구명세서를 각각 분리 작성하되, 동일 수급자의 청구명세서는 명세서 일련번호를 연이어 작성하여 보완청구함 ○보완청구 방법 청구서와 청구명세서의 청구구분을 보완청구로 기재하여 원청구내역란에 원청구의 접수번호, 청구명세서 일련번호, 심사불능사유를 기재하여 원청구와 분리하여 청구함

＜A03 인정유효기간, 사망자착오＞

사 례	보완청구방법
○인정유효기간을 장기요양인정서상의 유효기간과 상이하게 기재하여 청구 예)장기인정서상의 유효기간 ☞ 2008.7.25~2009.7.30 청구명세서 작성 ☞ 2008.7.1~2009.6.30 청구 ○사망일이후에 급여제공한 것으로 청구 예) 9.8일 사망자를 9.30일까지 급여제공 한 것으로 청구	○인정유효기간을 장기요양인정서상의 유효기간인 2008.7.25~2009.7.30 로 기재하여 보완청구함 ○사망일인 9.8일 까지 실 급여제공 횟수만 작성하여 보완청구함

＜A05 급여개시일 착오＞

사 례	보완청구방법
○방문요양 청구시 명세서내역의 급여개시일은 ‘08.9.1일로 기재하고 급여내역의 급여개시일은 9.5일로 기재 청구 (실제 9.5일부터 방문급여 시작)	○명세서내역의 급여개시일을 9.5일로 기재하여 보완청구 함 ○재가급여는 해당월에 급여를 최초로 시작한 날을 급여개시일로 기재하고 입소시설의 경우는 최초 입소일을 기재하되 월을 초과하여 계속 입소하는 경우에는 입소 다음달 청구시 급여개시일은 매월 1일로 기재하여 청구함

＜A13 중복청구＞

사 례	보완청구방법
○동일월, 동일수급자의 청구명세서를 부분 또는 전체중복으로 2회이상 청구 ○동일월의 전체수급자를 동일내역으로 중복하여 2회이상 청구	○중복청구로 심사불능 된 청구명세서는 원칙적으로 보완청구가 불가함 ○다만 부분중복 등의 경우에는 중복되지 아니한 급여내역만 분리 작성하여 보완청구 함

＜A15급여계약(변경)내역서미통보＞

사 례	보완청구방법
○급여제공월 급여계약내역서를 통보하지 않고 급여비용 청구 ⇒ 9.20일부터 급여를 제공하고 10월분 급여계약내역서만 통보 ○7월부터 10월까지 계속 급여받는 수급자의 급여계약내역서를 7~9월분은 통보했으나 10월분은 미통보하고 청구	○노인장기요양보험법 시행규칙 16조(장기요양급여 계약 등) ③항에 의거 장기요양기관은 계약을 체결하거나 계약서의 내용을 변경한 경우에는 지체 없이 별지 제11호 서식의 장기요양급여 계약내역서를 팩스나 공단이 운영하는 전자문서교환방식을 통하여 공단에 통보하여야 하므로 급여계약내역서 통보 후 보완청구 함

다. 심사조정 코드별 사례

＜A71 서비스별 수가코드 산정착오＞

사 례	산정방법
○외박당일 수가를 1일당 수가로 청구	○외박당일 수가는 외박수가(등급별 1일당 수가의 50%)로 산정함 ○외박 후 귀소일 수가는 등급별 1일당 수가로 산정함
○외박기간 중 수가를 모두 1일 당 수가로 청구	○외박 중 수가는 입소시설 1회당 10일, 단기보호 1회당 6일 범위내에서 외박수가(등급별 1일당 수가의 50%)로 산정함
○외박 중 퇴소한 경우 입․퇴소 일 (12시미만 또는 12시간이상) 수가로 청구	○외박 중 시설에 귀소하지 않고 퇴소한 경우 외박수가로 산정하되 연속 외박으로 1회당 최대 외박 산정횟수를 초과한 경우에는(입소시설 : 1회당 최대 10일, 단기보호 : 1회당 최대 6일) 산정불가
○1회당 1개월 최대 외박 산정횟수를 초과한 (입소시설 : 1회당 10일, 1개월 최대 15일, 단기보호 : 1회당 6일, 1개월 최대 10일)경우에도 퇴소일 외박수가 청구	○1회당 최대 외박 산정횟수를 초과한 경우에는 퇴소일에 외박수가 산정이 불가함

＜A72 서비스제공시간, 횟수착오＞

사 례	산정방법
○방문요양급여를 1일 2회 실시시 방문간격이 2시간 미만인데도 방문요양수가를 서비스 시간별로 각각 산정	○방문요양급여를 1일 2회 실시시 방문간격이 2시간 미만인 경우에는 서비스시간을 합산하여 해당 수가 1회(최대 240분)로 산정함
○1회 8시간 방문요양 연속서비스 제공 후 240분 수가 2회로 청구	○1회 4시간 이상 연속하여 월 4일 한도내에서 방문간격을 두지 않고 급여를 제공하는 경우 수가는 2회로 분할하여 산정하며, 1회째는 ‘240분 ’ 수가를 ‘240분 이상 ~ 270분 이하’로 해석하여 산정하고, 2회째는 총 급여제공시간에서 270분을 제한 나머지 시간(추가 시간)에 해당하는 수가를 산정하여야하므로 240분 1회, 210분(480분 - 270분) 1회로 산정함
○방문요양을 1일 3회 실시하고 급여제공 시간별로 각각 3회 청구	○2시간 이상의 간격을 두고 방문요양을 1일 수회 실시한 경우 초회 실시한 방문요양은 실급여 제공시간으로 산정하고 두 번째, 세 번째 방문요양은 제공시간을 합하여 해당 수가 1회로 산정함
○1일 4시간 이상 연속서비스를 월 5회 이상 실시하고 4회까지는 1일 4시간 이상 연속 서비스수가 로 청구하고 5회째 부터는 방문 간격 2시간 이상 1일2회 서비스 수가로 산정	○1일 4시간 이상 연속서비스를 월 5회 이상 실시한 경우 4회까지는 1일 4시간 이상 연속서비스 수가 산정방법에 따라 청구하고 5회째 부터는 240분 수가 1회로 산정함
○주민등록상 주소지는 다르지만 같은 주택에서 생활하는 동거가 족인 요양보호사가 제공한 방문 요양을 1일 120분 이상 청구	○수급자와 같은 주택에서 생활하는 동거가족인 요양보호사가 제공한 방문요양급여는 소요시간에 따라 산정하되 1일 최대 120분 미만으로 산정함(주민등록주소가 다른 경우도 실제 동거의 경우 1일 최대 120분 미만으로 산정함)

＜A73 월(연)한도액 초과산정＞

사 례	산정방법
○방문요양, 방문간호, 방문목욕서비스를 병설하여 실시하는 기관에서 서비스별 급여비용을 합산하여 월 한도액이 초과되는 경우, 초과금액은 수급자에게 부담시켜야 함에도 공단으로 청구 ○동일기관에서 복지용구 연한도액을 초과하여 판매하고 초과금액까지 공단으로 청구	○ 당해 장기요양급여비용의 청구로 인하여 월(연)한도액을 초과하는 경우에는 월(연)한도액까지만 청구하여야 함 ○급여비용 청구시 연한도액이 초과되는 경우에는 총금액을 연한도액 금액까지만 청구하여야 함

＜A74 입, 퇴소 수가 산정착오＞

사 례	산정방법
○9.3일 13:20에 입소한 수급자의 입소일 수가를 1일당 수가로 청구 ○9.25일 11:30분에 퇴소한 수급자 의 퇴소일 수가를 1일당 수가로 청구	○입․퇴소 당일 급여제공시간이 12시간 이상인 경우에 1일당 수가를 산정하며, 당일 12시간 미만 급여를 제공한 경우에는 등급별 1일당 수가의 50%를 산정함(청구명세서 작성시 참고란에 입․퇴소 시간을 기재하여 청구)

＜ A75 외박수가 횟수 산정착오＞

사 례	산정방법
○시설입소 중 전월에 이어 20일 이상 계속 외박중인 수급자의 외박수가를 전월에 10회 당월에 10회 각각 청구 ○9월 25일부터 10월 15일까지 계속 외박중인 수급자의 외박수가를 전월에 6회 당월에 10회 각각 청구	○시설 입소기간 중 의료기관에 입원하거나 시설장의 허가를 받아 외박을 한 경우에는 해당 요양등급별 1일당 수가의 50%를 산정하되 외박 1회당 최대 10일(단기보호 6일) 까지 산정함 ☞ 월별로 각각 10일을 청구하는 것은 착오임 ○외박수가는 1일을 기준으로 하여 수급자가 의료기관이나 가정 등에서 지낸 경우(기준시간은 밤 12시)에 산정하며, 이 경우 수급자의 외박 시작과 종료일시, 외박사유 등을 장기요양급여제공기록지에 반드시 기재하여야 함(청구명세서 작성시 참고란에 입․퇴소 시간을 기재하여 청구)

＜A76 야간,공휴일가산 산정착오＞

사 례	산정방법
○오후 4시부터 8시까지 방문요양을 실시하고 20%야간 가산 청구	○야간 수가가산 시점은 급여개시시간을 기준으로 산정하므로 오후 4시에 방문요양 시작시 야간가산은 산정되지 아니하며, 평일 17시 이후 연속하여 2시간 이상 급여를 제공한 경우와 급여 개시시간이 18시 이후인 경우에 소정수가의 20%를 가산 산정함
○토요일에 방문요양 또는 방문간호를 실시하고 공휴가산 산정	○토요일은 관공서의 휴일에 관한 규정에 의한 공휴일에 해당하지 아니하므로 공휴가산 산정은 불가함

＜A77 재가급여 동시산정＞

사 례	산정방법
○1인의 요양보호사가 방문요양을 오전 9시부터 오후 1시까지 실시하는 중에 2인의 요양보호사가 방문목욕을 오전 10시부터 11시 까지 실시하고 방문요양과 방문목욕 각각 청구	○재가급여 중 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주ㆍ야간보호, 단기보호는 2가지 이상의 급여를 동시(동일한 시간)에 산정할 수 없으므로 동일시간대에는 한가지 재가급여만 제공하여야 함(관련근거:노인장기요양보험법 시행규칙 제17조(장기요양급여중복수급금지) ②항 및 보건복지가족부고시 제2008-66호장기요양급여비용 등에 관한 고시 제1장 수가산정의 일반원칙 6항)

장기요양급여계약내역서 업무절차

제 5편

제5편 장기요양 급여계약내역서 업무 절차

1. 전산입력 요령

□ 급여계약내역서 등록

신규로 계약을 체결하거나 또는 기 등록한 계약을 취소하고 새로운 급여계약을 체결하여 급여계약내역서를 통보하는 경우 활용

-  -

□ 급여계약내역서 변경

기 등록한 계약의 서비스 횟수를 변경하는 경우로 그 외에 계약기간, 급여종류 등을 변경하는 경우는 신규로 등록

□ 급여계약내역서 해지

기 등록한 계약을 해지하는 경우로 해당 월의 실제 이용한 내역은 신규 급여계약내역서를 통보하여야 함(해지한 해당 월의 급여제공 내역이 없을 경우 신규 통보할 필요 없음)

□ 급여계약내역서 결과조회

공단에 통보한 계약내약서의 진행상황, 공단회신결과, 장기요양기관이 통보한 급여계약내역서를 공단이 접수하기 전에 취소할 경우(통보취소) 또는 공단에 기 통보한 급여계약내역서 취소할 경우(계약취소) 활용

□ 개인별 급여계약내역서 조회

개인별 급여계약내역서를 상세조회하거나, 기 체결한 급여계약을 해지 또는 변경하는 경우 활용

□ 월 한도액 조회

재가급여 이용자 개인별 월 이용금액 및 한도액 초과여부 조회시 활용

2. 일반사항

□ 포털 사이트 안내

www.longtermcare.co.kr 사이트에 접속하면 아래와 같은 화면이 나타난다.

□ 포털 홈페이지 로그인

가. 장기요양기관은 법인인증서 등록을 한다.

나. 법인인증서 회원에 가입된 경우 법인인증서를 이용하여 로그인 한다.

3. 전산등록 상세설명

□ 수급자와 처음 계약을 체결한 경우?

(1) ‘급여계약내역서관리’의 「급여계약내역서 등록」메뉴를 선택한다.

(2) 수급자 성명과 주민등록번호를 입력하고 버튼을 클릭한다.

－ 장기요양기관 기본정보, 계약당사자가 자동으로 보여진다.

(3) 급여계약내용을 입력한다.

가. 급여종류 선택 : “▼” 단추를 클릭하여 급여종류를 선택한다.

급여종류를 선택하면 ‘계약당사자’의 본인부담율이 재가(15%),시설(20%)별로 자동설정 된다. 또한 의료수급권자의 감경여부도 자동설정 된다.

나. 계약기간 선택 : 장기요양인정서에 기재된 유효기간 범위 내에서 급여종류별로 ‘계약기간’을 선택한다.

다. 급여내용 등록 : 우측 을 클릭하면 ‘계약내용’ 등록 팝업창(pop-up)으로 이동되고 여기에 급여계약내용을 등록한다.

년월 : “▼” 단추를 클릭하여 해당 년월을 선택한다. 월은 매월 초일부터 말일까지의 기간을 기준으로 입력한다. 월 중 급여계약이 체결된 경우에도 월을 기준으로 입력한다(예 : 08년 7월 15일인 경우 → 7.15일~7.30일을 7월로 입력한다)

서비스 분류 : “▼” 단추를 클릭하여 급여종류를 선택한다.

수가 : 서비스 분류를 선택하면 등급에 따른 수가가 자동으로 표기된다.

○ 방문요양, 방문간호의 경우 회당 급여 제공시간(예:30분 이상~60분 미만)에 따른 단가를 표기한다.

○ 방문목욕의 경우에는 방문목욕차량의 이용․미 이용 여부에 따른 단가를 표기한다.

○ 주․야간보호, 단기보호, 시설급여의 경우는 일당을 표기한다.

횟수 : 선택한 서비스 종류의 월 계약  총 횟수를 입력한다.

총 금액/월 : 서비스 분류 수가별 총 횟수에 대한 총금액이 자동으로 보여진다.

합계 : 계약기간내의 본인부담총액으로 법정본인부담액과 월 한도 초과비용의 합계가 자동으로 계산된다.

⑦ 위 사항(①~⑥)을 입력 후 버튼을 클릭하면 팝업창(pop-up) 상단에 등록된다.

⑧ 등록내용 삭제 : 상단에 등록한 급여내용이 잘못되었을 경우에는 우측의  버튼을 클릭하면 삭제처리 된다.

⑨ 저장 후 를 클릭하면 ‘급여계약내역서등록’ 화면의 화면으로 자동 등록된다.

라. 월 한도액 초과 메시지 : 다-⑦의 사항을 입력 후 을 클릭 하였을 때 월 한도가 초과되는 경우에는 아래와 같은 ‘월 한도 초과 메시지’가 뜬다. 이때 장기요양기관은 수급자에게 초과비용을 본인이 부담하여야 한다는 것을 알린다.

① 이때 장기요양기관은 수급자에게 초과비용을 본인이 부담하여야 한다는 것을 알리고 수급자(가족 및 대리인 등 포함)가 희망하면  버튼을 누르고 계속하여 입력이 가능하다.

② 수급자(가족 및 대리인 등 포함)가 동의하지 않는 경우  버튼을 누르고, 취소 버튼을 등록하는 경우 입력 전 단계로 되돌아가고 입력 진행이 불가능하다.

(4) 비급여 항목이 있을 경우 비급여 항목을 입력한다.

우측 을 클릭하면 ‘비급여 계약내용’ 등록 팝업창(pop-up)으로 이동되고 여기에 비급여 계약내용을 등록한다.

가. 기간 선택 : 해당 비급여 항목에 대한 년월을 선택한다.

나. 항목 선택 : “▼” 단추를 클릭하여 장기요양기관이 제공하는 해당 비급여 항목을 선택한다.

다. 단가/일 : 해당 비급여 항목에 대한 일일 단가를 입력한다.

라. 개수(일수)/월 : 해당 비급여 항목별로 사용하는 개수, 일수, 횟수 등을 입력한다. 금액은 자동으로 계산된다.

마. 위 사항(가~라)을 입력 후  버튼을 클릭하면 팝업창(pop-up) 상단화면에 등록된다.

바. 등록내용 삭제 : 상단화면에 등록한 비급여 계약내용이 잘못되었을 경우에는 우측의  버튼을 클릭하면 삭제처리 된다.

사. 저장 후 버튼을 클릭하면  ‘급여계약내역서등록’ 화면 중 ‘비급여 계약내용’ 에  등록이 끝난다.

5. 급여계약내용과 비급여 계약내용 등록이 끝나면  버튼을 클릭한다.

6. 「계약서전송」버튼을 누르고 전송이 완료되면 급여계약내역서 결과조회 화면으로 이동되며 버튼을 클릭하여 통보한 급여계약내역서의 진행상태를 확인한다.

7. 처리상태가 ‘진행중’으로 되어 있을 경우에는 공단에 전송한 급여계약내취소할 수 있다. 아래 화면에서 통보 취소를 클릭하면 전송된 급여계약내역서가 통보 취소된다. 단, ‘변경ㆍ취소ㆍ해지’ 사유로 통보한 급여계약내역서는 통보 취소할 수 없다.

□ 수급자와 체결한 계약을 해지하는 경우?

1. 급여계약내역서관리에서「급여계약내역서 해지」메뉴를 선택한다.

2. 수급자 성명과 주민등록번호를 입력하고  버튼을 클릭한다.

3. 전건의 급여계약내역이 년월 기준으로 내림차순으로 정렬되어 나타난다.

4. 급여계약 내역 중 해지할 건을 선택하여 ‘해지유무’ 체크박스에 □ 표시한다.

5. 해지할 건을 모두 입력하였을 경우  버튼을 클릭한다.

6.「계약해지」 버튼을 클릭하면 아래와 같은 팝업창(pop-up)이 뜬다.

7.「확인」버튼을 누르면 아래와 같은 팝업창(pop-up)이 뜬다.

8.「확인」버튼을 누르고 전송이 완료되면 급여계약내역서 결과조회 화면으로 이동되므로 버튼을 클릭하여 통보한 급여계약내역서의 진행상태를 확인한다.

9. 처리상태가 ‘진행중’으로 표시된다. 급여계약내역서 변경ㆍ해지ㆍ취소건에 대해서는 통보취소가 불가능하다.

10. 해지일이 포함된 달의 급여 이용 내역이 있는 경우에는 수급자가 이용한 급여내역에 대해서 “신규급여계약내역서”를 입력한다. “신규급여계약내역서” 등록 절차는「급여계약내역서 등록」절차와 동일하다.

예시) 2008년 7월1일~7월31일까지 계약하였는데 7월15일 계약을 해지하였을 경우 급여계약내역서 전건이 해지되므로 7월1일~7월 15일까지의 급여이용에 대해서는 “급여계약내역서”를 신규작성하여 통보하여야 한다.

□ 수급자와 체결한 계약을 변경하는 경우?

1. 급여계약내역서관리에서「급여계약내역서 변경」메뉴를 선택한다.

2. 수급자 성명과 주민등록번호를 입력하고  버튼을 클릭한다.

3. 전건의 급여계약내역이 년월 기준으로 내림차순으로 정렬되어 나타난다.

4. 급여계약 내역 중 변경할 건을 선택하여 ‘횟수’에 커서를 이동한다. 변경할 급여이용 횟수를 입력한다.

5. 해지할 건을 선택하여 ‘횟수’를 변경 입력한 경우 ‘변경유무’ 체크박스가 □ 표시되어 나타난다.

6. 변경할 건을 모두 입력하였을 경우 버튼을 클릭한다.

7. 「계약서전송」버튼을 누르고 전송이 완료되면 급여계약내역서 결과조회 화면으로 이동되므로 버튼을 클릭하여 통보한 급여계약내역서의 진행상태를 확인한다.

8 처리상태가 ‘진행중’으로 표시된다. 급여계약내역서 변경ㆍ해지ㆍ취소건에 대해서는 통보취소가 불가능하다.

□ 수급자와 체결한 계약을 취소하는 경우?

1. 급여계약내역서관리의 「급여계약내역서결과조회」의 표에서 가장 우측 「취소내역서바로가기」의 활성화 된 버튼(통보취소 또는 계약취소)을 클릭한다.

2. 등록일자를 선택하고 ①의 박스처럼 조회조건을 “▼” 단추를 클릭하여 선택한다.

3. ②번에서 ‘취소내역서바로가기’에 ‘계약취소’라고 활성화되어 있는 경우 해당 내용을 클릭하면 ‘급여계약내역서취소’화면으로 이동된다.

4.  버튼을 클릭한다.

5. 「계약서전송」버튼을 누르고 전송이 완료되면 급여계약내역서 결과조회 화면으로 이동되므로 버튼을 클릭하여 통보한 급여계약내역서의 진행상태를 확인한다.

6 처리상태가 ‘진행중’으로 표시된다. 급여계약내역서 변경ㆍ해지ㆍ취소건에 대해서는 통보 취소가 불가능하다.

□ 공단에 통보한 급여계약내역서의 기재사항을 잘못 기재한 경우?

1. 이 설명서에 사용된 급여계약내역서의 용어설명에 준하여 그 내용을 처리한다.

□ 변경

“급여 이용 전이나 급여 이용 중에 상관없이” 서비스 분류별 급여이용 횟수를 변경하거나 착오 기재한 경우 작성 한다.

□ 취소

장기요양기관이 수급자와 “급여이용 전에” 계약을 해지하는 경우 그 취소 내용을 작성 한다.

□ 해지

수급자와 장기요양기관이 급여계약을 체결하였으나 “급여 이용 중에” 급여계약을 해지하는 경우 작성 한다.

※ 한 번 통보된 비급여 내역은 해지, 취소가 안 되며 계속 조회되어도 상관없음을 주지하여 주시기 바랍니다.

2. 통보처리한 급여계약내역서를 “공단에서 접수하기 전에” 통보취소하고 싶다면 ‘급여계약내역서 결과 조회’ 메뉴를 선택하고 ②번처럼 활성화된 ‘통보취소’ 버튼(공단에서 접수하지 않은 상태로 처리상태가 ‘진행중’일 경우만 활성화 됨)을 이용한다.

3. 이미 급여계약내역서를 통보하여 “공단이 접수하였으나” 급여 이용 전에 계약이 취소되어 통보한 계약서를 취소하고 싶다면 ‘급여계약내역서 결과 조회’ 메뉴를 선택하고 ②번처럼 활성화된 ‘계약취소’ 버튼을 이용한다.

□ 수급자의 월 한도액 초과여부를 확인하려면?

1. 급여계약내역서관리의 「월한도액조회」메뉴를 선택한다.

2. 수급자 성명과 주민등록번호를 입력하고 검색을 클릭한다.

3. 계약기간 월별 재가시설 이용횟수, 월한도초과금액, 본인부담 월 한도 초과 비용 등의 급여계약 현황이 나타난다.

□ 수급자의 월 한도액이 초과되었는데도 계속 이용을 원할 경우?

1. 급여계약내역서관리의 「급여계약내역서 등록」에서 급여내용을 등록 중 월 한도액이 초과하는 경우 “월 한도액 초과메시지”가 뜬다.

2. 월 한도액 초과메시지

① 이때 장기요양기관은 수급자에게 초과비용을 본인이 부담하여야 한다는 것을 알리고 수급자(가족 및 대리인 등 포함)가 희망하면  버튼을 누르고 계속하여 입력이 가능하다.

② 수급자(가족 및 대리인 등 포함)가 동의하지 않는 경우  버튼을 누르고, 취소 버튼을 등록하는 경우 입력 전 단계로 되돌아가고 입력 진행이 불가능하다.

3. “월 한도액 초과메시지”가 나타나는 사례

① 급여계약내역서 1건으로 월 한도액이 초과되는 경우

②  월 한도액을 초과하지 않는 급여계약내역서를 입력하였더라도 이미 다른 급여계약내역서가 입력되어 있어 그 급여금액과 합산되어 월 한도액을 초과하는 경우도 “월 한도액 초과메시지”가 나타나도록 되어 있다.

□ 공단에 통보한 급여계약내역서의 접수결과를 확인하려면?

1. 급여계약내역서의 등록 입력을 완료하고 전송을 하면 급여계약내역서 결과조회화면으로 자동 이동된다.

2. 급여계약내역서 결과조회화면은 조회일자 기준으로 순차적으로 정렬되어 보여진다.

3. ①번의 ‘통보사유’는 급여계약내역서 분류별로 나타난다.

4. ②번의 ‘처리상태’에 대한 설명은 다음과 같다.

가. 진행 중 : 장기요양기관이 급여계약내역서를 통보 한 상태를 표시 함.

나. 접수-정상 : 공단이 급여계약내역서를 월 한도액이 초과되지 않고 접수 한 상태를 표시 함.

다. 접수-초과 : 공단이 급여계약내역서를 월 한도액이 초과하여 접수 한 상태를 표시 함.

라. 접수-회신 : 공단이 월 한도액이 초과되어 접수 한 경우 수급자에게 ‘장기요양급여비용 월 한도액 초과계약 안내문’을 출력 한 상태를 표시 함.

마. 반송 : 공단이 급여계약내역서를 반송하였을 경우 상태를 표시 함.

바. 통보취소 : 장기요양기관이 급여계약내역서를 통보하였으나 처리상태가 “진행중”일 경우 장기요양기관이 통보를 취소할 수 있으며 공단에는 통보하지 않은 상태가 됨

5. 장기요양기관이 공단에 급여계약내역서를 통보한 전건에 대하여 공단으로 접수가 되면 ③번의 ‘계약내역서통보’란의 가 자동 활성화되어 나타난다.

6. ④번의 ‘취소내역서바로가기’는 통보처리한 급여계약내역서를 공단에서 접수하기 전에 통보취소하고 싶다면 ‘통보취소’ 활성화 버튼(공단에서 접수하지 않은 상태로 처리상태가 ‘진행중’일 경우만 활성화 됨)을 이용하며 통보한 급여계약내역서를 공단이 접수하였으나 급여 이용 전에 계약이 취소되어 통보한 계약서를 취소하고 싶다면 ‘계약취소’활성화 버튼을 이용한다.

□ 수급자 개인이 얼마큼의 급여계약을 했는지 전체내용을 조회하는 화면은 ?

1. 급여계약내역서 메뉴 중 월한도액조회(①)를 선택하면 수급자 개인이 장기요양기관(월 한도액에 영향을 미치는 방문간호, 방문목욕, 방문요양, 주야간 보호만 나타남)과 계약하여 통보된 급여계약내역서를 볼 수 있다.

2. 성명과 주민등록번호를 입력하고 검색(②)버튼을 누른다.

3. 월한도액 조회화면에서 바로 계약내역서 등록(③)으로 넘어갈 수도 있다.

□ 수급자의 등급ㆍ자격 변동이 있을 경우 등록방법 ?

1. 변경내용

가. 등급변경 : 인정등급이 상향 또는 하향으로 변경되는 경우

나. 자격변동

1) 일반대상자 ⇄ 의료급여수급권자나 기초생활수급대상자

2) 의료급여수급권자 ⇄ 기초생활수급대상자로 변경되는 경우

다. 유효기간변경 : 재가 또는 시설급여 ⇄ 가족요양비로 급여종류가 변경되면서 유효기간이 변경되는 경우

2. 등록요령

가. 장기요양기관이 포털사이트에서 급여계약내역서 입력 시 등급․자격․유효기간 변동내역이 있는 경우 변동내역에 따라 구분등록 할 수 있도록 팝업창이 나타남

나. 등급․자격․유효기간의 변동사항을 확인하고 선택하여 등록처리

※ <첨부> 사례별 전산등록 요령 참조

1. 등급변경

< 그림 1> 자격조회 시 등급변경 대상자 팝업 창

가. 기통보내역이 있는 경우

1) 상향변경

<예시> 7.1일 3등급을 받고 급여계약내역(1년 2008.7∼2009.6월)을 이미 통보된 이후 8.15일 등급이 2등급으로 변경된 경우

< 표 1 > 등급변경시 계약기간 설정 요령

기 통보 계약기간

등급 변경(8.15)

2008.7.1.

2009.6.30.

8.1

8.31

3등급

2등급

3등급

2등급

【처리방법】

① 기통보건을 해지하는 경우 처리 요령

- 2008.8.1일부터 기통보건 해지

- 2008.8.1일부터 8월15일 3등급 신규 등록. 8.16일부터 2009.6월30일 2등급 신규 등록

② 기 통보건을 변경하는 경우 처리 요령

- 2008.9.1일부터 기통보건 해지

- 2008.8. 3등급 기통보 건 변경통보(이용횟수 변경)

- 8.16일부터 2009.6월30일 2등급 신규 등록

2) 하향변경

<예시> 7.1일 2등급을 받고 급여계약내역(1년 2008.7∼2009.6월)을 이미 통보된 이후 8.15일 등급이 3등급으로 변경된 경우

< 표 2 > 등급변경시 계약기간 설정 요령

※ 【처리방법】은 위 사항과 동일하게 처리 함

기 통보 계약기간

등급 변경(8.15)

2008.7.1.

2009.6.30.

8.1

8.31

2등급

3등급

2등급

3등급

나. 기통보 내역이 없는 경우(소급 입력하는 경우)

<예시> 7.1일 2등급을 받고 급여계약내역(1년 2008.7∼2009.6월)을 통보하지 않은 상태에서 8.15일 등급이 3등급으로 변경된 경우

< 표 3 > 등급변경시 계약기간 설정 요령

기 통보 계약기간

등급 변경(8.15)

2008.7.1.

2009.6.30.

8.1

8.31

2등급

3등급

2등급

3등급

【처리방법】

①2008.7.1일부터 2008.8.15일까지 3등급 신규 등록

②2008.8.16일부터 2009.6.30일까지 2등급 신규 등록

2. 유효기간 변경(SEQ 변경)

이의신청시 또는 급여내용 변경신청하여 유효기간이 변동되는 경우(등급 변동 유․무와 관계 없음) 유효기간을 확인하여 선택 등록 함.

< 그림 2 >  자격조회 시 유효기간 변경 대상자 팝업 창

가. 기통보 내역이 있는 경우

<예시> 7.1일 3등급을 받고 급여계약내역(1년 2008.7∼2009.6월)을 이미 통보된 이후 8.15일 유효기간이 변경된 경우

< 표 4 > 등급변경시 계약기간 설정 요령

기 통보 계약기간

유효기간 변경(8.15)

2008.7.1.

2009.6.30.

8.1

8.31

2등급

2등급

유효기간변경

2009.8.31.

【처리방법】

① 기통보건을 해지하는 경우 처리 요령

- 2008.8.1일부터 기통보건 해지

- 2008.8.1일부터 8월15일 2등급 신규 등록, 8.16일부터 2009.8월31일

2등급 신규 등록

② 기 통보건을 변경하는 경우 처리 요령

- 2008.9.1일부터 기통보건 해지

- 2008.8. 3등급 기통보 건 변경통보(이용횟수 변경)

- 8.16일부터 2009.8.31일 2등급 신규 등록

나. 기통보 내역이 없는 경우(소급 입력하는 경우)

【처리방법】

① 2008.7.1일부터 2008.8.15일까지 2등급 등록

② 2008.8.16일부터 2009.6.30일까지 2등급 등록

3. 자격의 변동

수급자의 자격이 변동경우 선택 한 자격의 본인부담률 및 월 한도액 적용

< 그림 3 > 자격조회시 자격 변동 대상자 팝업 창

가. 기통보 내역이 있는 경우

<예시> 7.1일 기초생활대상자가 급여계약내역(1년 2008.7∼2009.6월)을 이미 통보된 이후 8.15일자로 일반대상자로 자격이 변경된 경우

< 표 5 > 등급변경시 계약기간 설정 요령

기 통보 계약기간

자격 변경(8.15)

2008.7.1.

2009.6.30.

8.1

8.31

기초

일반

기초

일반

【처리방법】

① 기통보건을 해지하는 경우 처리 요령

- 2008.8.1일부터 기통보건 해지

- 2008.8.1일부터 8월15일 기초생활대상자 신규 등록

- 2008.8.16일부터 2009.6월30일 일반대상자 신규 등록

② 기 통보건을 변경하는 경우 처리 요령

- 2008.8.1일부터 기통보건 해지

- 2008.8.15까지 기초생활대상자 기통보 건 변경통보(이용횟수 변경)

- 2008.8.16일부터 2009.6.30일 일반대상자 신규 등록

나. 기통보 내역이 없는 경우(소급 입력하는 경우)

<예시> 7.1일 기초생활대상자가 급여계약내역(1년 2008.7∼2009.6월)을 통보하지 않은 상태에서 8.15일자로 일반대상자로 자격이 변경된 경우

< 표 6 > 자격변경시 계약기간 설정 요령

기 통보 계약기간

자격 변경(8.15)

2008.7.1.

2009.6.30.

8.1

8.31

기초

일반

기초

일반

【처리방법】

①2008.7.1일부터 2008.8.15일까지 기초생활대상자 등록

②2008.8.16일부터 2009.6.30일까지 일반대상자 등록

4. 등급변경시 전산등록시점 기준으로 월한도액기준이 변경되어 화면에서 보여짐

가. 등급변경을 모두 통보한 경우

(1) 등급변경에 따라 즉시 계약내역서 통보한 경우

(사례) 2008.7월 1일 3등급, 이의신청 7월6일 2등급, 이의신청 7.15일 1등급 변경

－ 7월 2일 통보 3등급 월한도액 760,000원

－ 7월 7일 통보 2등급 월한도액 879,000원

－ 7월 16일 통보 1등급 월한도액 1,097,000원

(2) 소급하여 통보한 경우

(사례) 2008.7월 1일 3등급, 이의신청 7월6일 2등급, 이의신청 7.15일 1등급 변경

가) 7.1일 미통보 후 3등급, 2등급 변경 소급통보

－  7.7일 통보 3등급 월한도액 879,000원.

2등급 월한도액 879,000원

－  7.16일 통보 1등급 월한도액 1,097,000원

나) 7.15일이전 미통보 후 최종 변경 후 등급변경 소급통보

－  7.16일 통보 3등급 월한도액 1,097,000원

2등급 월한도액 1,097,000원

1등급 월한도액 1,097,000원

나. 등급변경을 모두 통보한 경우와 일부 미통보한 경우

(1) 등급변경 모두를 통보한 경우

(사례) 2008.7월 1일 3등급, 7월6일 2등급, 7.15일 1등급 변경

가) 순차적 통보

－ 7월 2일 통보 3등급 월한도액 760,000원

－ 7월 7일 통보 2등급 월한도액 879,000원

－ 7월 16일 통보 1등급 월한도액 1,097,000원

나) 소급 통보

－ 7.16일 통보 3등급 월한도액 1,097,000원

2등급 월한도액 1,097,000원

1등급 월한도액 1,097,000원

(2) 등급변경을 일부만 통보한 경우

(사례) 2008.7월 1일 3등급, 이의신청 7월6일 2등급, 이의신청 7.15일 1등급 변경

가) 순차적 통보

－ 7월 2일 통보 3등급 월한도액 760,000원

－ 7월 7일 통보 2등급 월한도액 879,000원

나) 소급 통보

－ 7.7일 통보 3등급 월한도액 879,000원

2등급 월한도액 879,000원

(3) 등급변경시마다 미통보하다가 최종 변경된 1등급을 통보할 경우에는 월한도액이 1,097,000원을 보여줌

□ 계약기간 설정 방법은 ?

1. 급여계약내역서 계약기간 설정 오류에 따른 문제점 발생

가. 장기요양기관은 수급자와의 계약내용을 급여계약내역서로 매월 통보하는 것이 원칙이나, 매월 통보하는 번거로움을 줄이고자 계약기간을 월별 구분하여 일괄통보 가능하게 하였으나

나. 장기요양기관이 계약기간과 급여계약내역 년월을 상이하게 통보하여 급여비청구에 대한 심사의 지급불능 및 복지용구 계약내역서 입력불가 등의 문제점이 발생함

2. 장기요양기관에서 계약내역서 통보 시 계약기간 설정 방법

□ 급여계약내역서상의 계약기간이 전산화면상 「급여내역등록화면」의 등록 년, 월과 일치하게 입력 함

< 예시 1 > 계약기간 설정

2008.7월을 통보 경우

➡계약기간은 2008.07.01부터 2008.07.31일까지 설정

등록 시 계약기간 설정

급여내역 년월

2008.7.1.

2008.7.31.

< 예시 2 > 계약기간 설정

2008.9월을 통보 경우

➡ 계약기간은 2008.09.01부터 2008.09.30일까지 설정

등록 시 계약기간 설정

급여내역 년월

2008.9.1.

2008.9.30.

< 예시 3 > 계약기간 설정

2008.7월 10일부터 2009.1.10일까지 6개월간을 통보하는 경우

➡ 계약기간은 2008.07.10부터 2009.1.10일까지 설정

등록 시 계약기간 설정

급여내역 년월

2008.7.10.

2009.1.10.

< 예시 4 > 계약기간 설정

월중에 퇴소하여 2008.8월(8.15일 퇴소) 통보하는 경우

➡ 계약기간은 2008.08.01부터 2008.08.15일까지 설정

등록 시 계약기간 설정

급여내역 년월

2008.8.1.

2008.8.15.

< 예시 5 > 계약기간 설정

월중에 입소하여 2008.8월(8.15일 입소) 통보하는 경우

➡ 계약기간은 2008.08.15부터 2008.08.31일까지 설정

등록 시 계약기간 설정

급여내역 년월

2008.8.15.

2008.8.31.

3. 장기요양기관의 계약기간 설정 오류

< 그림1 > 계약기간 설정 오류 예시

< 그림2 > 계약기간 설정 오류예시

장기요양기관 평가

제 6편

제6편 장기요양기관 평가

1. 평가관리 개요

가. 목적

공단은 장기요양기관이 제공하는 장기요양급여 내용을 지속적으로 관리ㆍ평가하여 장기요양급여의 수준이 향상되도록 노력하여야 한다. … 노인장기요양보험법(“이하”법) 제54조 제1항

▷ 장기요양급여 수준의 향상을 도모함으로써 장기요양급여 수급자들이 양질의 급여를 제공받을 수 있도록 함

▷ 장기요양급여 제공기관이 표준화된 급여제공이 가능하도록 함과 동시에 자율적인 급여수준 향상 분위기를 조성하도록 함

▷ 장기요양시설의 정보를 국민들에게 제공하여, 수급자 및 그 가족들의 급여제공기관을 선택할 자료로 활용할 수 있도록 함.

나. 평가방법

(1) 평가주체 : 공단

보험자인 공단이 평가를 수행 할 의무가 있음 … 법 제54조 제1항

(2) 평가 대상

① 장기요양기관 … 법 제31조 규정에 의거 지정된 기관

― 시설급여 : 노인요양시설, 노인요양공동생활가정

… 법 제23조 제1항 제2호

― 재가급여 : 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주․야간보호, 단기보호 등 … 법 제23조 제1항 제1호

② 수급자 … 수급자 또는 보호자(필요시)

― 조사내용

• 수급자 또는 보호자에 대한 만족도 조사

• 신체청결, 영양상태 등 수급자의 건강상태 조사

2. 평가 종류 및 절차

가. 정기평가

(1) 정의 : 매년 연도별 평가계획에 의거 실시되는 정기적 평가로 현지 확인 평가

(2) 절차 : ① 평가일정 등 평가계획공표 → ② 요양기관자체평가실시 및 평가실시 결과 등록 → ③ 평가신청(자율)및 신청마감 → ④ 평가대상 확정 → ⑤ 정기평가실시 →⑥ Feed Back → ⑦ 결과분석 및 결과공표

☞ 장기요양기관 스스로 “우리기관 수준 알아보기” 차원에서 자체평가를 실시하고 평가결과를 공단 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 등록(비공개)한 기관에 한하여 정기평가를 신청토록 함.

나. 수시평가

(1) 정의 : 정기평가 이외 평가로 평가의 필요성이 있는 경우에 실시한 평가

(2) 평가 대상 기관

○ 정기평가결과에 대하여 이의를 제기하여 재차로 평가를 실시하여야 할 사유가 있는 경우의 평가

○ 정기평가결과 통보일로부터 6개월이 경과하여 평가를 신청한 경우

… 정기평가 절차를 준용하여 평가실시

(3) 평가도구

○ 정기평가와 동일한 평가도구 적용

○ 필요시 평가도구 일부영역만 평가 실시 가능

3. 평가내용(평가지표)

가. 평가지표의 정의

평가대상의 수준을 판단하고 비교하기 위한 기준으로 평가지표의 구성이 곧 평가내용이 됨.

나. 평가지표의 구성

(1) 구조지표(법 시행규칙 제38조 제1항 제3호)

기관운영의 일반현황, 수급자현황, 인력현황, 교육현황, 시설설비, 업무규정 등으로 급여의 질에 영향을 미치는 지표로 구성

* 노인학대 등 인권보호(폭행, 감금 등 방지) 교육 및 안전(전기, 가스, 소방)에 관한 사항을 평가지표에 포함

(2) 과정지표(법 시행규칙 제38조 제1항 제2호)

급여제공절차, 수급자지원체계, 급여제공내용으로 구성

* 수급자에 대한 급여이용정보제공 및 요양기관정보를 홈페이지 등에 공개 여부를 평가지표에 포함

* 노인학대방지 신고절차 안내․홍보여부를 평가지표에 포함

(3) 결과지표(법 시행규칙 제38조 제1항 제1호)

수급자 만족도와 급여제공의 결과로 나타나는 수급자의 요양상태

* 입소노인의 상태개선 결과 및 등급호전율을 배점이 높은 평가항목으로 반영

4. 평가결과 활용

가. 평가결과 공개

공단은 장기요양기관 평가를 정기평가와 수시평가로 구분하여 실시하고 그 평가 결과를 공단의 홈페이지 등에 공표함.

… 법 시행규칙 제38조(장기요양기관 평가 방법 등)

나. 요양급여비용 가감지급

평가결과와 연계하여 요양급여비용 가감지급 실행 추진

… 법 제38조 제3항

4. 향후 추진계획

가. 준비기(2008년)

○ 평가지표개발, 평가 시스템 구축 등 기반 조성

○ 평가지표 개발을 위한 연구용역 및 고시안 마련

나. 도입기(2009년)

○ 평가절차 등 기준고시

○ 급여의 질 평가 홍보, 평가단 구성 및 교육

○ 장기요양기관에 평가지표 및 평가방법 교육

○ 평가실시, 평가결과 인터넷공표 등

다. 정착기(2010년 ~)

○ 평가결과에 연계한 인센티브 제공

○ 안정적인 평가시스템 구현으로 장기요양급여의 질 향상을 위한 도구로 정착

요양급여비용 청구․심사관련 주요 민원상담 사례

제 7편

제7편 장기요양급여비용 청구관련 주요 민원상담 사례

1. 장기요양급여비용 청구방법 등

Q1.		장기요양급여비용 청구는 어떻게 해야 하는지?

○ 장기요양기관이 수급자에게 재가 또는 시설급여를 제공하고 급여비용을 청구하려는 경우에는 장기요양급여비용청구서에 장기요양급여비용청구명세서를 첨부하여 국민건강보험공단에 전자문서교환방식(노인장기요양보험포털, 국가복지정보시스템) 또는 전산매체(CD, 디스켓)로 제출하며 공단은 청구서가 접수된 경우 접수(반송)증을 전자문서교환 방식으로 제공합니다.

○ 최초 청구시 장기요양기관은 장기요양급여비용 청구 이전에 공단지사에 ″장기요양기관현황통보서“를 제출하고 노인장기요양포털 장기요양급여비용 청구방법신청란에서“장기요양급여비용 청구방법 신청(변경)서”를 전송하여야 합니다.

Q2.		보완청구와 추가청구는 무엇이며 어떻게 청구 하는지?

○ 심사불능으로 청구한 해당건의 금액 전액을 지급받지 못하여 심사불능 사유에 따른 내용을 보완하여 해당 수급자의 전체 급여비용을 다시 청구하는 것은 보완청구이며 해당건에 대하여 기 청구한 급여비용은 지급받았으나 그 중 급여비용 일부가 누락되어 누락된 급여비용만을 청구하는 것은 추가청구입니다.

○ 보완청구 방법은 원청구시 수급자 구분착오, 유효기간 이전․이후청구, 장기요양기관 개설 이전․장기요양기관 폐업 이후 청구, 기타 필수사항 기재누락 또는 착오 등이 확인되어 심사불능 처리된 청구명세서를 보완하여 다시 청구하는 것으로 장기요양기관은 청구서와 청구명세서의 구분자를 보완청구로 표시하고 참고란에 원청구의 접수번호, 청구명세서 일련번호, 심사불능 사유를 기재하여 원청구와 분리하여 청구하며

○ 추가청구 방법은 장기요양급여비용을 지급받은 청구명세서 중 서비스내역의 일부가 누락되어 청구된 경우 당초 청구시 누락된 서비스내역만을 추가로 청구하는 것으로 청구서와 청구명세서의 구분자를 추가청구로 표시하여 원청구와는 분리하여 작성한 후 참고란에 원청구의 접수번호, 청구명세서 일련번호를 기재하고 서비스제공내역을 확인할 수 있는 급여제공기록지 등의 자료를 첨부하여 청구합니다.

Q3.		8월 급여비용을 청구하여 지급 받고보니 공휴일인 8월15일이 일반수가로 청구되었습니다. 누락된 공휴일가산 수가청구는 보완청구인지, 추가청구인지?

○ 원청구시 급여제공일에 해당하는 급여비용을 청구하였으나 공휴가산 등 일부금액이 누락되어 누락된 급여비용만 청구하는 것은 추가청구에 해당되며 필수기재사항 누락, 수급자구분착오 등으로 청구명세서가 심사불능되어 해당건의 청구액 전액이 지급되지 않은 경우, 그 사유를 보완하여 해당 수급자의 전체 급여비용을 청구하는 것은 보완청구에 해당됩니다.

Q4.		수급자에게 9월중 20회의 급여를 제공하고 18회만 청구하였는데 누락된 급여비용 청구는 원청구인지 추가청구인지?

○ 추가청구는 원청구시 급여제공일에 해당하는 급여비용을 청구하여 지급받았으나 일부 금액이 누락되어 누락된 급여비용만을 추가로 청구하는 것이며 동건의 경우처럼 해당일 전체 급여비용이 청구되지 않아 누락일 전체의 급여비용을 청구하는 것은 원청구입니다.

Q5.		청구명세서가 전체반송된 경우 재작성하여 원청구로 하는지 보완청구로 하는지?

○ 청구명세서가 전체반송된 경우는 원청구로 하며 일부건에 대하여 심사불능된 건은 보완청구로 합니다.

Q6.		수급자에게 급여제공 후 급여비용은 언제부터 청구가 가능한지?

○ 장기요양기관 급여비용은 보건복지가족부장관이 별도 정한 경우를 제외하고는 급여제공일이 속한 날의 다음달 초일부터 월별로 청구가 가능하며 청구에 관한 소멸시효는 3년입니다.

Q7.		수급자 자격 변경시 변경이후는 청구 가능하나 변경이전은 청구가 되지 않는 경우는?

○ 명세서내역에 수급자성명, 주민등록번호 입력 후 조회버튼을 선택하면 수급자의 자격에 변경이 있는 경우는 “원청구대상확인 ”이라는 팝업창이 뜨면서 변경전 자격과 변경후 자격을 두줄로 동시에 제공합니다. 이 경우는 각각의 자격을 선택하여 자격이 변경된 날을 기준으로 수급자에게 제공한 급여비용을 각각 분리하여 2매로 작성 청구합니다.

Q8.		급여제공 중 수급자의 장기요양인정등급이 변경되거나 수급자자격 변동으로 본인부담률이 변경되었을 경우 어떻게 청구해야 하는지?

○ 장기요양인정등급, 본인부담률이 변경되는 날을 기준으로 분리해서 청구합니다. 예를 들어 재가급여를 이용하는 일반대상자가 (본인부담률 15%) 1월15일자로 기초생활수급권자가 되었다면(본인부담률 0%) 1월1일부터 1월14일까지는 일반대상자로, 1월15일부터 1월31일까지는 기초생활수급권자로 분리청구합니다. 장기요양인정등급이 월 중에 변경된 경우에도 등급이 변경된 날을 기준으로 분리청구하면 됩니다.

Q9.		수급자의 본인부담률이 변동되는 경우 청구명세서를 작성할때 어떻게 확인이 가능한지?

○ 노인장기요양보험포털 사이트를 이용하여 청구명세서를 작성하는 경우에는 청구명세서를 전송하기 전에 수급자 구분 등을 전산으로 자동점검 하도록 되어 있어 수급자 본인부담률이 수급자 자격과 다른 경우에는 오류로 표시되어 수정 가능합니다. 다만 급여비용 청구 이후 지급결정일 사이에 수급자 구분의 변경이 있는 경우에는 심사지급통보서에 수급자 구분착오로 심사불능으로 통보되니 수정하여 보완청구 하면 됩니다.

Q10.		청구명세서 작성시 주민등록번호와 성명을 입력하고 조회하였으나 수급자 정보가 확인되지 않는 이유는?

○ 건강보험자격상의 성명, 주민등록번호와 입력된 성명, 주민등록번호가 일치하지 않는 경우이므로 주민등록번호 변경 유무, 정확한 성명 여부 등을 확인 후 청구하여야 합니다.

Q11.		청구서목록에 해당급여제공월의 처리상태가 “입력 중”으로 되어 있는데 무엇을 뜻하는지?

○ 청구서목록의 해당 급여제공월 처리 상태가 “입력 중 또는 청구서생성”인 경우에는 공단에 작성된 청구서를 전송하지 아니하여 급여비용 청구가 이루어지지 않은 경우로 해당 월의 청구서 생성 후 청구서전송 처리를 하여야 공단에 청구서가 접수되며 처리상태가 “청구의뢰”로 변경됩니다.

Q12		청구명세서 급여내역 입력후 청구서 목록에서 청구금액이 ‘0“원으로 확인되는 경우는?

○ 청구금액은 청구명세서 입력후 청구서 생성을 하여야 입력됩니다. 따라서 청구금액이 ‘0“원으로 확인되는 경우는 청구서 생성을 실시하지 않은 상태이므로 청구서목록에서 상세보기를 선택하여 청구서 화면이 조회되면 청구서 생성 버튼을 선택하여 청구서생성을 실시하여야 청구금액이 입력되고 그후 전송을 완료하여야 공단에 청구의뢰가 됩니다.

Q13.		청구서 생성 후 착오부분이 발견된 경우 어떻게 수정하는지?

○ 청구서 생성 후 전송을 하지 않은 경우에는 “청구서목록 - 상세보기 - 청구서생성취소”를 선택하여 생성된 청구서를 취소하면 청구명세서 수정이 가능하므로 해당 청구명세서로 이동하여 상단의 청구서목록에서 수급자의 청구명세서를 선택하여 내용을 수정하고 저장한 후 청구서생성을 다시하고 “청구서전송”을 하시면 됩니다.

Q14.		급여비용을 청구하다가 수급자를 착오입력한 경우 삭제하고 다시 입력하려면 어떻게 해야 하는지?

○ 청구명세서에서 “해당급여제공월, 해당청구구분, 해당처리상태(입력중)”를 선택하고 해당 수급자의 성명을 입력하고 조회한 후 해당 수급자의 성명 또는 주민등록번호를 선택하면 하단에 입력된 청구명세서가 조회됩니다. 삭제할 청구명세서가 맞는지 정확하게 확인하고 “삭제” 버튼을 눌러 해당 청구명세서를 삭제합니다.

Q15.		명세서 참고 사항에는 어떤 내용을 기재하는지?

○ 급여비용 심사 시 참고할 수 있는 입․퇴소 시간, 외박일자, 방문요양시간, 2인의 요양보호사 서비스 제공사유, 기타 특이사항 등을 기재합니다.

Q16.		1인의 수급자를 서비스 코드별로 분리 청구해도 되는지?

○ 동일인의 동일월 급여내역은 1건의 청구명세서로 작성하여야 하며 서비스 코드별로 분리 청구하는 경우 심사 불능처리 됩니다.

Q17.		동일 월에 급여받은 수급자를 수급자 별로 각각 분리하여 청구하여도 되는지?

○ 동일 월에 급여 받은 수급자의 청구명세서는 수급자 별로 각각 작성하되 월별로 통합하여 하나의 청구서로 청구하여야 하며 수급자별로 청구서를 각각 분리하여 청구 시는 청구서가 전체반송 처리됩니다.

Q18.		수급자에게 월(연)한도액을 초과하여 서비스를 제공한 후 총금액을 청구 하는지, 아니면 월(연)한도액 만큼만 청구해야 하는지?

○ 월(연)한도액을 초과한 비용은 본인이 부담하여야 하므로 급여비용은 월(연)한도액 내에서 청구합니다.

Q19.		월 한도액 초과시 급여비용 청구는 어떻게 하는지?

○ 재가급여 (방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주․야간보호 급여 해당) 이용시는 급여비용을 수급자 등급별 월 한도액 내에서 청구하여야 하므로 급여제공일자를 모두 청구시 월 한도액이 초과하게 될 경우에는 청구명세서 작성시 일단 급여 총금액이 월 한도액을 넘지 않도록 급여횟수를 조정하여 입력한 후 저장합니다.

○ 저장 후 급여내역 등록 버튼을 다시 선택한 후 서비스코드 조회에서 상단의 “월한도액” 버튼을 선택, 0원으로 표시되어 있는 해당 서비스코드(명칭)의 단가에 월 한도액과의 차액에 해당하는 금액을 직접 입력하고 서비스코드를 선택한 후 급여를 실시한 장기요양요원을 입력한 후 급여제공일자를 체크하고 저장합니다.

Q20.		요양보호사가 급여를 제공하였을 경우 급여청구 가능일자는 언제부터인가요?

○ 요양보호사 자격증을 발급받은 자가 급여제공시 급여비용 청구는 장기요양기관 근무 시작일부터 가능하며, 추가고용이나 퇴직 등 변경이 있을시는 동내용을 관할 지자체에 14일 이내에 신고하여야 합니다.

Q21.		요양 보호사 입사 날짜를 늦게 신고해서 수급자의 급여 개시일보다 입사일이 늦게 되어 있는 경우 급여비용 청구가 가능 한지?

○ 요양보호사가 입사일 이전에 제공한 급여비용은 청구 할 수 없으며 입사일 착오신고 등에 관한 사항은 장기요양기관지정을 담당한 해당 시․군․구로 문의하시기 바랍니다.

Q22.		접수가 잘 되었는지 궁금합니다. 확인 방법은?

○ 청구서 목록에서 처리상태가 “청구의뢰”로 변경되어 있으면 전송이 완료된 것이고 공단에서 접수를 받은 후에는 처리상태가 “접수완료”로 변경됩니다.

Q23.		전체 반송건을 원청구로 하게 되면 접수번호가 바뀌는지?

○ 전체반송건을 다시 원청구로 재접수하면 새로운 접수번호가 부여됩니다.

Q24.		전체반송된 청구서는 다시 사용할 수 있는지?

○ 동일월 급여비용을 청구명세서별로 청구서를 각각 생성하여 분리청구한 경우를 제외하고는 전체반송된 청구서를 다시 사용할 수 있습니다.

○ 청구서 목록에서 전체반송된 청구서의 “상세보기”를 선택하면 “청구서 조회” 화면으로 이동되며 하단의 “자동입력”버튼을 선택하여 팝업으로 전체반송된 청구서의 재생성여부를 확인한 후 청구서 목록으로 이동하면 처리상태가 “입력중”으로 된 청구서가 만들어집니다.

○ 처리상태 “입력중”인 청구서를 선택하면 해당 청구명세서로 이동되며 전체반송된 사유를 수정하고 저장한 후 청구서를 생성하여 재전송하면 됩니다.

Q25.		8월 전체기간중 병원에 입원하였다가 9.3일에 귀소한 경우 9월분의 급여개시일은?

○ 8월중 외박수가 10일이 초과 산정되어 9.3일부터 1일당 수가가 산정되는 경우 급여개시일은 9.3일로 기재합니다

다만, 8월에 입원기간이 10일 미만으로 9월 1일에 외박수가가 산정되는 경우에는 급여개시일을 9.1일로 기재합니다

Q26.		청구서화면에서 9월 청구내역은 확인되나, 8월 청구내역은 확인이 안되는 경우는?

○ 조회조건 해당월은 조회하는 월로 자동선택 되므로 8월분은 조회월을 8월로 변경한 다음 조회하면 청구서 내역이 확인됩니다

Q27.		청구명세서 작성시 “유효한 급여내역이 없습니다” 라는 메시지 제공시 어떻게 해야 하는지?

○ 급여제공월에 해당하는 급여계약내역서가 공단에 미통보 된 경우 제공되는 메시지로 동 메시지 제공시는 급여계약내역서를 통보하여야 청구명세서를 작성 할 수 있습니다.

Q28.		급여계약내역이 변경된 경우 변경된 급여내역 등록은 어떻게 하는지?

○ 급여종류는 동일하나 횟수만 변경된 경우는 급여계약내역서변경에서 변경된 횟수를 입력하여 전송하고 급여종류가 변경된 경우는 기등록된 급여계약내역서를 취소하고 급여계약내역서를 신규로 등록합니다

Q29.		급여계약내역서는 매달 통보해야 되나?

○ 급여계약내역서는 월별로 작성하되 계약기간 전체를 일시에 통보해도 되고 월별로 통보해도 되나, 수급자와 계약 후 지체없이 공단으로 통보하여야 합니다.

다만,재가급여의 경우에는 수급자 사정에 따라 계약이 변경,해지 되는 경우가 빈번하여 그때마다 변경 또는 해지통보를 하여야 하는 행정낭비를 줄이기 위해 가급적 월별 통보를 권장하고 있습니다.

Q30.		급여비용은 언제 지급되는지?

○ 장기요양급여비용은 노인장기요양보험법 시행규칙 31조 2항에 따라 장기요양급여비용의 청구를 받은 날부터 30일 이내에 이를 심사하여 그 내용이 기재된 “장기요양급여비용심사지급통보서”를 전자문서교환방식 등을 통하여 장기요양기관에 통보하여야 하며, 그 심사지급통보서에 기재된 장기요양급여비용을 해당 장기요양기관에 지체없이 지급하도록 되어 있습니다.

Q31.		처리상태가 “지급”으로 되어있는데 심사결과 내역은 어떻게 확인하는지?

○ “청구서목록 - 상세보기”를 선택하면 “청구서조회” 화면으로 이동되고, 하단의 “심사지급통보서” 버튼을 선택하면 심사지급된 상세내역을 확인할 수 있으며 심사조정이나 심사불능에 따른 내역은 “심사내역통보서”를 선택하면 확인할 수 있습니다.

Q32.		심사조정이나 심사불능이 없는데도 지급액이 청구액보다 적은 이유는?

○ 개인이 설립한 장기요양기관은 급여비용 지급 시 소득세 관련법에 따라 공단에서 소득세(주민세)를 원천징수(지급액의 3.3%)하도록 되어 있어 청구액에서 세금을 공제한 금액이 입금되므로 지급액이 청구액보다 적어집니다.

Q33.		지급 통보서에 본인부담환급금이 발생되었는데 처리 방법은?

○ 노인장기요양보험법 시행규칙 제31조 ③항에 의거 급여비용 심사조정으로 본인부담환급금이 발생한 경우 장기요양기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제하여 공단이 해당 수급자에게 지급하도록 되어 있습니다

Q34.		서비스 제공 후 본인부담금은 수급자에게 직접 받는지?

○ 서비스 제공 후 본인부담액은 수급자와의 계약에 따라 본인에게 직접 수납합니다.

Q35.		장기요양급여와 관련한 각종서류 (급여제공기록지, 급여계약서, 장기요양급여명세서 부본, 방문간호지시서 등)의 보존기간은?

○ 장기요양에 관한 기록은 노인장기요양보험법 시행규칙 제43조의 규정에 따라 해당 서류에 따른 장기요양급여가 종료된 날부터 5년간 보존하여야합니다.

Q36.		수급자에게 급여제공 후 본인부담금 수납 시 명세서(영수증)는 반드시 제공하여야 하는지?

○ 본인부담금 수납시는 장기요양급여비용 명세서(영수증)를 (노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제24호서식) 발급하고 부본을 보관하여야 합니다.

Q37.		장기요양급여비용의 소득공제 대상 및 발급서식은?

○ 소득공제대상은 소득세법 시행령 제110조 제1항 제6호에의거 노인장기요양보험  법 제40조 제1항에 따라 실제 지출한 장기요양급여비용 본인일부부담금이며 비급여항목은 해당되지 않습니다.

○ 발급서식은 수급자가 본인부담금 수납시 기 제공받은 장기요양급여비용 명세서(노인장기요양법 시행규칙 별지 제24호서식)를 사용하거나 수급자 요청시 장기요양기관은 노인장기요양법 시행규칙 별지 제25호서식에 의한 장기요양급여비 납부확인서를 발급합니다.

Q38.		급여비용 심사 시 제출을 요구받는 서류는 어떤 것들이 있는지?

○ 장기요양기관은 급여비용 청구의 증빙자료가 될 수 있는 급여제공기록지, 급여계약서, 방문간호지시서, 장기요양급여비용명세서(영수증) 등의 관련서류들을    5년간 보관하여야 하고, 급여비용 심사를 비롯한 공단 등 관계공무원의 요구가 있는 경우 제출하여야 합니다.

Q39.		의료급여 수급권자의 급여이용 절차는?

○ 수급자가 노인장기요양보험법 제23조제1항에 따른 장기요양급여를 받으려면 장기요양기관에 장기요양인정서(노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제6호서식)를 제시하여야 하며,

○ 수급자 중 「의료급여법」에 따른 수급권자는 주소지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 장기요양급여를 신청하여야 합니다.

○ 「의료급여법」에 따른 수급권자 신청을 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서(노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제10호서식)를 장기요양기관의 장에게 송부하고 그 사실을 수급자와 공단에 통지합니다.

2. 입소시설 및 단기보호

Q1.		입소시설(단기보호포함)에서 수급자가 외박 또는 의료기관에 입원하는 기간이 1개월 이상 장기로 계속된 경우 월별로 외박수가를 각각 10일씩 산정할 수 있는지?

○ 시설입소 중 외박수가는 1회당 최대10일(단기보호는 6일)을 산정할 수 있으므로 월을 걸쳐 입원한 경우에도 1회당 10일을 초과하여 외박수가를 청구 할 수 없으며 병원 등의 의료기관 입․퇴원을 반복하는 경우에는 1개월에 최대 15일(단기보호는 10일)까지 산정할 수 있습니다.(1개월 최대 15일 산정은 2009.1.1일부터 적용)

Q2.		입소시설 이용 중 병원입원 등 외박사유가 발생할 경우 1회당 최대 10일까지 외박수가로 비용을 청구할 수 있는데 10일 이후의 비용을 수급자에게 비급여로 부담시킬 수 있는지?

○ 시설(단기보호포함) 입소중 비용청구가 허용되는 외박일자를 초과한 비용은시설장과 수급자와 협의하에 처리하면 됩니다.

Q3.		입소시설을 이용하다 집에 다니러 와서 외박하고 있는 동안 재가 급여이용이나 복지용구 구입이 가능한지?

○ 시설입소 중 퇴소처리를 하지 않고 외박하는 기간은 시설급여를 계속 이용 중이므로 재가급여 이용 또는 복지용구 구입은 할 수 없습니다.

Q4.		시설에 입소중인 수급자가 병원 입원 후 퇴원하여 시설로 되돌아온 당일 상태가 악화되어 재입원할 경우 외박수가로 청구해야 하는지, 1일당 시설수가로 청구해야 하는지?

○ 요양시설에 입소중 병원에 입원하였다가 퇴원 후 당일에 재입원한 경우에는 시설에 머무른 시간에 관계없이 외박수가로 산정합니다.

Q5.		단기보호기관 입소후 잠을 자지 않고 당일 퇴소한 경우 수가 산정방법은 ?

○ 단기보호시설에 입소 후 당일 퇴소하는 경우 서비스제공 시간이 12시간 이상인 경우에는 1일당 수가를 산정하고 12시간 미만 서비스를 제공한 경우에는 등급별 1일당 수가의 50%를 산정합니다.

Q6.		수급자가 위독하여 병원으로 이송 후 당일 사망한 경우 외박수가로 산정하는지, 아니면 퇴소로 보아 1일당 수가로 산정하는지?

○ 병원 이송당일 수급자가 사망한 경우는 이송일을 퇴소일로 보아 1일당 수가로 산정하되 당일 서비스 제공시간이 12시간 미만인 경우에는 수급자 등급별 1일당 수가의 50%를 산정합니다.

Q7.		선 입소자의 퇴소가 늦어져 입소시설(단기보호포함)에 저녁 6시 이후에 입소하게 된 경우 청구는 어떻게 해야 되나요?

○ 입소시설의 경우 입소당일 서비스시간이 12시간 미만인 경우에는 수급자 등급별 1일당 수가의 50%를 산정 할 수 있으며 급여비용 청구시 참고란에 입소시간을 기재합니다.

Q8.		입소시설(단기보호포함)에 오전 12시 이전에 입소하거나 또는 오전 12시 이후에 퇴소하여 입소 1일당 수가를 청구하는 경우 청구명세서에 입․퇴소 시간을 반드시 기재하여야 하는지?

○ 입소시설의 경우 입․퇴소당일 서비스시간이 12시간 미만인 경우에는 수급자 등급별 1일당 수가의 50%를 산정하여야 하므로 1일당 수가 산정시는 입․퇴소 당일 서비스시간을 확인 할 수 있도록 참고사항에 반드시 입․퇴소 시간을 기재하여야 합니다.

Q9.		시설에 입소 중인 수급자가 병원에 입원하는 경우 입원일과 퇴원일의 수가 산정방법은?

○ 입원당일은 서비스 제공시간에 관계없이 외박수가로 산정하며 병원에서 퇴원하여 재 입소한 날은 귀소시간에 관계없이 수급자 등급별 1일당 수가로 산정합니다.

Q10.		시설 입소 중 월을 초과하여 계속 입소해 있는 경우 입소 다음달 청구의 급여개시일은 언제가 되나요?

○ 월을 초과하여 계속 입소하는 수급자는 월별로 분할하여 청구하여야하며, 입소 다음달 청구시 급여개시일은 매월 1일로 기재합니다.

참고로 재가장기요양기관의 급여개시일은 해당 월에 급여가 개시된 일자를 기재합니다.

Q11.		요양시설에서 수급자를 모시고 가까운 병원에 주기적으로 방문할 경우 이에 소요된 비용을 별도로 본인에게 받을 수 있는지?

○ 노인장기요양보험법에 비급여 대상은 “식사재료비와 상급침실 이용에 따른 추가비용, 이․미용비, 그 외 일상생활에 통상 필요한 것과 관련된 비용으로 수급자에게 부담시키는 것이 적당하다고 보건복지가족부 장관이 정하여 고시한 비용”으로 규정되어 있는바 가까운 병원을 시설의 차량을 이용하여 주기적으로 방문하는 경우 이에 소요되는 차량이용 비용은 통상 입소하여 발생 할 수 있는 입소서비스의 개념으로 보아 본인에게 별도로 부담시킬 수 없습니다.

Q12.		단기보호기관에서 수급자가 연간 180일 이상 입소를 원할 경우 급여비용 청구가 가능한지?

○ 단기보호 급여를 받을 수 있는 기간은 연간 180일이므로 수급자가 계속하여 단기보호 입소를 원할 경우 180일 이후의 비용은 본인이 전액 부담하여야 합니다.

‘08년도의 경우는 7월 이전 단기보호시설을 이용한 일수는 산정하지 아니합니다.

Q13.		입소시설(단기보호 포함)이 정원을 초과하여 운영한 경우 수가 산정방법은?

○ 입소시설이 노인장기요양보험법시행규칙 제23조에 의한 장기요양기관 지정 당시의 정원을 초과하여 운영한 경우, 동 기간에는 이용자 전원에 대하여 1일당 수가의 70%를 산정합니다.(2009.1.1일부터 적용)

Q14.		단기보호기관이 종사자 결원이 있는채로 운영한 경우 수가 산정방법은?

○ 단기보호기관이 노인장기요양보험법시행규칙 제23조 및 제24조에 의한 종사자 인력배치기준(‘필요수’로 규정된 인력은 제외한다)에 비하여 종사자의 결원 비율이 30%를 초과하거나 결원 인원이 3명 이상인 경우 이용자 전원에 대하여 1일당 수가의 70%를, 결원 비율이 30% 이하이거나 결원 인원이 2명 이하인 경우 이용자 전원에 대하여 1일당 수가의 90%를 산정를 산정합니다.(2009.1.1일부터 적용)

Q15.		입소시설이 종사자 결원이 있는채로 운영한 경우 수가 산정방법은?

○ 입소시설이 노인장기요양보험법시행규칙 제23조에 의한 종사자 인력배치기준(‘필요수’로 규정된 인력은 제외한다)에 비하여 종사자의 결원 비율이 10%를 초과하거나 결원 인원이 5명 이상인 경우 이용자 전원에 대하여 1일당 수가의 70%를, 결원 비율이 10% 이하이거나 결원 인원이 4명 이하인 경우  이용자 전원에 대하여 1일당 수가의 90%를 산정합니다.(2009.1.1일부터 적용)

3. 방문요양

Q1.		방문요양급여시 해당구간 시간보다 급여 제공시간이 짧은 경우 수가 산정방법은?

○ 방문요양 수가는 1회 방문당 급여제공 시간에 따라 해당 수가를 산정하되 구간별 수가를 산정하기 위해서는 서비스 제공시간이 해당구간에 정한 시간 이상이어야 하므로 실 급여 제공시간이 해당구간에 정한 시간보다 잛은 경우에는 해당구간 아래의 수가로 산정하여야 합니다. (2009.1.1일부터 적용)

Q2.		방문요양시 정서지원서비스를 제공하고 수가를 산정 할 수 있는지 ?

○ 신체활동지원 또는 가사활동지원과 동시에 실시하지 않은 정서지원(우애)서비스는 해당 급여 제공시간의 1/3 범위내에서 산정할 수 있으며  1/3을 초과한 경우 해당 방문요양 급여의 수가는 산정하지 아니합니다.(2009.1.1일부터 적용)

Q3.		치매어르신의 폭력성이 심해 2인의 요양보호사가 가정을 방문하여 방문요양 서비스를 제공한 경우 급여수가를 120분 이상으로 산정할 수 있는지?

○ 수급자의 신체적 정신적 상태 또는 폭력행위 등으로 2인의 요양보호사가 가정을 방문하여 서비스를 제공하는 경우에는 급여수가를 120분 이상 산정 할 수 없으며 2인의 요양보호사 서비스제공시는 반드시 수급자 및 그 가족의 동의를 얻고 동 내용을 급여제공기록지 등에 기재하여야 합니다.

Q4.		요양보호사가 수급자가 다니던 병원 외래를 방문하여 약 처방전을 받아 수급자에게 전달하여 주는 경우 방문요양 급여비용을 청구할 수 있는지?

○ 방문요양 급여에는 일상 업무를 대행하는 서비스가 포함되어 있으므로 병원을 방문하여 수급자 약 처방전을 받아 전달하여 주는 경우 실제 소요된 시간을 급여비용으로 청구할 수 있습니다.

Q5.		방문요양급여를 토요일에 제공한 경우 야간 및 공휴 가산을 어떻게 산정하여야 하는지?

○ 관공서의 휴일에 관한 규정에 의거 토요일은 공휴일에 해당되지 아니하므로 공휴가산은 산정할 수 없으며 서비스개시 시간에 따른 야간 및 심야가산(저녁6시이후 - 20%, 밤10시이후- 30%) 산정은 가능합니다.

Q6.		방문요양 급여를 오전에 120분 제공하고, 2시간 이후 재방문하여 120분 제공한 경우 수가 산정방법은?

○ 방문요양수가는 방문간격이 2시간 이상인 경우에 1일 2회까지 산정 가능하므로  120분 2회로 산정합니다.

Q7.		방문요양 서비스를 동일에 9시~13시, 15시~21시까지 2회 실시한 경우 수가 산정은 어떻게 하는지?

○ 방문요양수가는 방문간격이 2시간 이상인 경우 1일 2회까지 산정할 수 있으며 1회 240분 이상 서비스를 제공하더라도 240분까지만 산정할 수 있으므로 240분 수가 2회로 산정합니다

Q8.		방문요양을 1회 4시간 이상 연속하여 급여제공 시 수가 산정방법은?

○ 수급자의 요청에 의해 부득이하게 1회 4시간 이상 연속하여 서비스를 제공할 필요가 있는 경우, 월 4일 한도내에서 방문간격을 두지 않고 급여를 제공하는 것이 가능합니다.

○ 이경우 수가를 2회로 분할하여 산정하며, 1회째는 ‘240분’ 수가를 ‘240분 이상~270분 이하’로 해석하여 산정하고, 2회째는 총 급여제공시간에서 270분을 제한 나머지 시간(추가시간)에 해당하는 수가를 산정하며 추가 시간이 240분 이상인 경우에는 해당 수가(240분 39,500원)만을 산정합니다.

Q9.		요양보호사가 시간대를 달리하여 1일에 4회 방문요양 급여를 제공한 경우 급여비용 산정방법은?

○ 방문요양수가는 1일 2회까지 산정할 수 있으므로 1일 4회 방문요양 제공시 1회는 실 급여제공시간으로 산정(최대 240분)하고 2회째 방문간격이 2시간 이상인 경우 2, 3, 4회 방문은 급여 제공시간을 합산하여 1회로(최대 240분) 산정합니다.

○ 방문간격이 2시간 미만인 경우에는 각각의 서비스 제공시간을 합하여 1회로 산정하되, 합한 시간이 240분 이상이 되더라도 해당 수가(240분 39,500원)만을 산정합니다.

Q10.		급여비용 청구시 요원란에 요양보호사 이름은 보이나 활성화 되지 않아 선택되지 않는 경우는?

○ 요양보호사 주민등록번호가 실제와 다르게 시․군․구에 신고되었거나 요양보호사 자격취득일이 급여제공일 이후인 경우로 해당 시.군구로 확인하여 착오시는 정정처리 후 청구하여야 합니다.

Q11.		방문요양시 2급 요양보호사의 서비스 제공 범위는?

○ 1급 요양보호사는 신체활동 및 일상생활지원 서비스를 제공 할 수 있으며 2급요양보호사는 신체활동지원 서비스는 할 수 없으며 일상생활 지원 서비스만 제공 가능합니다.

Q12.		방문요양시 수급자에게 제공한 서비스내용을 급여제공기록지에 어떻게 기록해야 하는지?

○ 방문요양 급여제공기록지에 세부 서비스 종류별로 수급자에게 제공된 서비스 시간과 총 서비스시간을 분으로 표기하며 서비스제공 시작시간과 종료시간, 장기요양요원 성명 등을 기재하고, 수급자 또는 보호자의 서명을 받아야 합니다.

Q13.		방문요양을 2인의 요양보호사가 제공한 경우 반드시 수급자 또는 가족동의를 얻고 그 내용을 급여제공기록지에 기록해야 되는지?

○ 2인의 요양보호사가 방문요양을 제공한 경우에는 반드시 수급자 또는 가족의 동의를 얻고 그 내역을 급여제공기록지 등에 기재하여야합니다.

Q14.		표준장기이용계획서에는 1등급 시설급여 및 재가급여로 안내되었으나 수급자가 재가기관에서 급여를 받고 싶어하는 경우 방문목욕 등의 재가급여가 가능한지?

○ 표준장기이용계획서는 강제사항이 아니므로 수급자가 재가급여를 원할 경우에는 장기요양기관과 급여계약 후 등급별 월 한도액 범위내에서 방문목욕 등 재가급여를 받을 수 있습니다.

Q15.		방문요양을 계약한 수급자가 병원진료 시간이 길어져 번번히 서비스제공 시간이 지연되는 경우 급여계약변경내역서를 통보해야 하는지?

○ 급여계약내용 변경시는 지체없이 공단에 급여계약변경내역서를 통보하는 것이 원칙입니다. 따라서 수급자가 진료 및 처치 등의 정기적인 계획에 의해 서비스 제공시간이 번번히 지연된다면 실 급여제공시간으로 급여계약변경내역서를 통보하여야 합니다.

4. 방문목욕

Q1.		방문목욕을 위하여 목욕설비를 갖춘 차량을 이용하여 수급자 가정을 방문했으나 차와 물을 끌어 쓸 수 있는 호스가 수급자 집까지 들어갈 수 없는 여건으로 욕조, 목욕용품만 가지고 수급자의 가정을 방문하여 목욕서비스를 제공하였다면 청구는 어떻게 하는지?

○ 방문목욕은 계약단계에서 수급자의 가정에 차량이 들어갈 수 있는지의 여부, 도로에서의 접근성, 주거 환경 여건 등을 확인하여 계약을 하여야하며 계약 시 미처 확인하지 못하여 목욕설비를 갖춘 차량을 이용하여 수급자의 가정을 방문했지만, 실제 목욕차와 물을 끌어 쓸 수 있는 호스가 수급자의 집까지 들어갈 수 없어 욕조, 목욕용품만 가지고 수급자의 가정에 가서 목욕을 실시한 경우에는 차량미이용 방문목욕 수가로 청구하여야 합니다.

Q2.		방문목욕을 제공하고 급여제공기록지에 어떻게 기재하여야 하는지?

○ 방문목욕 급여제공기록지에 수급자의 상태 등 특이사항을 기재하고 방문목욕 시작시간과 종료시간, 차량이용 또는 미이용 여부, 방문목욕을 실시한 1급 요양보호사 2인의 성명 등을 기재하고 수급자 또는 보호자의 서명을 받아야 합니다.

Q3.		방문요양과 방문목욕을 병설 운영하는 재가기관에서 방문목욕을 실시한 후 1인의 요양보호사가 남아 방문요양을 제공한 경우 수가 산정방법은?

○ 수급자와의 급여계약에 따라 방문목욕 후 연이어 방문요양을 실시한 경우에는 방문목욕이 종료된 시간 이후부터 실제 방문요양 급여를 제공한 시간에 따라 방문요양 해당수가를 산정합니다.

Q4.		방문목욕 실시시 1급 요양보호사 3명이 급여를 제공 할 경우 수가 산정방법은?

○ 방문목욕 수가는 2인 이상의 1급 요양보호사가 욕조를 이용하여 수급자에게 전신목욕을 제공한 경우에 산정하므로 1급 요양보호사 3인이 실시한 경우에도 목욕방법에 따라 해당수가 1회만 산정합니다.

Q5.		1급 요양보호사 2인이 수급자의 집을 방문하여 목욕의자 등에 앉혀목욕을 실시하는 등 욕조를 이용한 전신목욕이 아닌 경우에 차량미이용수가를 산정할 수 있는지?

○ 방문목욕 수가는 2인 이상의 요양보호사(1급)가 욕조를 활용한 전신입욕의 방법으로 목욕서비스를 제공한 경우에 산정하며 입욕이 아닌 전신목욕의 경우에는 차량 미이용 수가의 80%를 산정합니다.(2009.1.1일부터 적용)

5. 방문간호

Q1.		건강보험에서 가정간호를 받고 있는 중에 노인장기요양보험의 방문간호 급여를 받을 수 있는지?

○ 건강보험의 가정간호는 입원진료 후 조기 퇴원환자, 과거 입원 경력이 있고, 재입원이 요구되는 외래 및 응급실 환자 중 진료담당 의사 또는 한의사가 가정에서 계속적인 치료와 관리가 필요하다고 인정한 경우의 환자를 대상으로 하여 가정전문간호사가 환자 가정을 직접 방문하여 가정간호서비스를 통한 치료 및 간호 관리를 시행함으로써 환자의 질병과 장해로부터 회복을 도모하고 장기 입원이나 불필요한 입원으로 인한 국민의료비를 절감할 수 있는 입원 대체 서비스 제도이며

○ 노인장기요양보험의 방문간호는 장기요양요원인 간호사 등이 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시서에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공하는 제공하는 것으로 재원과 서비스 주체가 다르므로 가정간호와 방문간호는 각각 급여제공이 가능하나 동일날 방문간호와 가정간호 동시 제공시 가정간호는 인정되지 아니합니다.

Q2.		방문간호를 제공하고 급여제공기록지에 어떻게 기재하여야 하는지?

○ 방문간호 급여제공기록지에 서비스내용, 수급자의 상태, 사용한 재료 등 특이사항을 기재하며 방문간호의 시작시간과 종료시간, 방문간호를 실시한 장기요양요원을 기재하고 수급자 또는 보호자의 서명을 받아야 합니다.

Q3.		등급판정을 받은 수급자가 그 전에 받던 지역 보건복지서비스에 의한 방문간호서비스를 계속 받아도 되는지?

○ 지역 보건복지서비스에 의한 방문간호는 등급외자에게 적용되며 등급판정을 받은 수급자는 노인장기요양보험법에 의한 방문간호 급여를 받아야 합니다.

6. 방문간호지시서

Q1.		방문간호지시서 발급비용 청구 시 방문간호지시서 유효기간을 기재하도록 되어있는데 유효기간을 방문간호지시서 발급일부터 180일을 계산하여 입력하여야 하는지?

○ 국민건강보험공단포털 화면에서 방문간호지시서 발급비용 청구시 유효기간은 수급자별 방문간호지시서 발급일을 입력하면 자동으로 계산되어 기재됩니다.

Q2.		방문간호지시서를 받기 위하여 내원한 수급자가 약 처방까지 요구할 경우 진찰료 산정여부?

○ 방문간호지시서 발급비용에는 진찰료가 포함되어 있으므로 건강보험으로 별도진찰료를 산정 할 수 없습니다.

Q3.		시설에 입소해 있는 수급자에게 방문간호지시서를 발급한 경우 청구가능한지?

○ 방문간호지시서는 재가급여 중 방문간호를 급여 받기위해 필요한 서류이므로 시설에 입소해 있는 수급자의 발급비용은 원칙적으로 인정되지 아니합니다. 다만 수급자가 퇴소 예정에 있어 퇴소 후 방문간호를 제공받기 위해 발급한 경우에는 청구가능합니다.

Q4.		방문간호지시서 발급비용과 방문간호 급여비용의 각각 인정여부?

○ 방문간호지시서 발급비용은 방문간호 급여제공을 위해 의료기관의 의사가 발급한 지시서 비용이고 방문간호는 방문간호기관의 간호사 등이 수급자에게 제공한 방문간호 급여비용이므로 각각 인정합니다.

Q5.		방문간호지시서 발급시 장기요양인정서에 수급자 구분이 표기되어있지 않아 본인부담률 확인이 불편합니다. 어떻게 확인을 해야 하는지?

○ 장기요양인정서에 수급자구분 표기시 자격변동이 있을 때 마다 장기요양인정서를 재발급하여야 하므로 인정서에 수급자구분을 표기하는 것은 현실적으로 어려운 점이 있으며 아래와 같이 수급자 자격을 확인 할 수 있습니다.

○ 수급자 자격 확인방법

☞ 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhic.or.kr)→ 요양기관 → 요양기관 정보마당(http://medi.nhic.or.kr) → 공인인증서 로그인  → 회원서비스 → 노인장기요양보험(방문간호) → 장기요양 대상자조회 → 성명 + 주민등록번호 입력 후 검색

Q6.		방문간호지시서 발급비용 청구 시 본인부담금 및 청구액 계산은 어떻게 하는지?

○ 방문간호지시서 발급비용 청구는 국민건강보험공단포털 화면에서 수급자 성명, 주민등록번호를 입력하고, 청구코드를 조회․선택하면 급여명칭과 단가가 자동 입력되고 총급여비용, 본인부담금, 청구액이 자동으로 계산됩니다.

Q7.		방문간호지시서 수가는 1회 발급당으로 하며, 유효기간은 발급일로부터 180일로 하되 대상자의 상태변화 등으로 재발급이 부득이한 경우는 예외로 하는 것으로 규정되어 있는데 유효기간내에 방문간호지시서를 재발급 받을 수 있는 경우는?

○ 방문간호 제공 중 수급자의 상태변화 또는 사고등으로 수급자가 의사를 방문(또는 의사가 수급자를 방문)하여 상태변화에 따른 지시서를 다시 받는 경우로

- 상해가 발생한 경우(골절, 화상, 기구 사용시 발생한 열상 등)

- 예기치 못한 나쁜 결과가 발생한 경우

- 건강에 해를 초래하게 된 경우 등입니다.

7. 주 ․ 야간보호수가

Q1.		주․야간보호기관에서 수급자를 병원으로 모시고 가서 물리치료를 받게 해도 되는지?

○ 주․야간보호 시설기준에는 작업 및 일상동작훈련실이 있어야 하며 인력기준에는 간호사 또는 물리치료사를 배치하게 되어 있으므로 의학적 필요에 의한 특수 물리치료를 제외한 물리치료는 기관내에서 받는 것이 바람직하며 주․야간보호 등급별 1일당 수가에는 작업 및 일상동작훈련 비용이 모두 포함되어 있으므로 별도 청구할 수 없습니다.

Q2.		동일부지내 시설에서 낮에는 주․야간보호 서비스를 받고 밤에는 단기보호시설에 입소하는 경우 청구는 어떻게 해야 하나요?

○ 주․야간보호서비스와 단기보호서비스는 1일당 수가이므로 1일에 두 가지 서비스를 중복하여 청구하는 것은 불가합니다.

Q3.		수급자가 주․야간보호 서비스 이용시 도시락을 지참하고 내방하는 경우 기관에서 급여이용이나 도시락 지참을 거절할 수 있는지?

○ 수급자가 도시락을 지참하고 주 ․야간보호 서비스 이용시 기관에서는 수급자의 도시락 지참이나 급여이용을 거절 할 수 없습니다

○ 참고로 도시락 지참으로 인한 식사재료비 감면 등 비급여 비용에 대하여는 주․야간보호 기관과 수급자간 급여계약시 포함되어야 할 내용입니다.

Q4.		수급자가 주․야간보호 서비스 이용시 급여제공기록지에는 어떻게 기재하여야 하나요?

○ 주․야간보호 급여제공기록지에는 매일 세부 서비스별 제공내용을 체크()하고 서비스제공과 관련한 특이사항, 입소시간과 퇴소시간 등을 기록합니다.

Q5.		주․야간보호 급여를 수급자에게 24시간 연속적으로 제공한 경우 수가 산정방법은?

○ 주․야간보호 급여는 오전 8시부터 오후 10시 사이를 표준 서비스 제공시간으로 하여 하루 중 일정한 시간 동안만 제공하되, 기관의 운영규정에 따라 탄력적으로 정할 수 있으나 주․야간보호기관에서 수급자에게 숙박을 제공한 경우에는 수가를 산정하지 아니하며, 장기요양급여비용 외에 비급여 등 다른 명목으로 수급자에게 비용을 부담하게 할 수 없습니다.

Q6.		주․야간보호기관에서 숙박을 제공한 경우 수가산정 방법은?

○ 주․야간보호 급여는 오전 8시부터 오후 10시 사이를 표준 서비스 제공시간으로 하여 하루 중 일정한 시간 동안만 제공하되, 기관의 운영규정에 따라 탄력적으로 정할 수 있으나  주․야간보호기관에서 수급자에게 숙박을 제공한 경우에는 수가를 산정하지 아니하며, 급여비용 외에 다른 명목의 비용을 수급자에게 부담시킬 수 없습니다.

8. 복지용구

Q1.		수급자에게 복지용구를 판매하고 비용을 청구했는데 수급자가 반품한 경우 어떻게 해야하는지?

○ 심사 처리상태가 “심사중”일때는 공단본부 장기요양심사실 담당자 확인후 해당건에 대한 심사불능처리를 요청하고

○ 급여비용 지급 후에는 공단본부 장기요양심사실 담당자 확인 후 FAX 등으로 장기요양기관, 접수번호, 수급자명, 명세서일련번호, 급여종별, 정산요청내용 등을 기재한 정산요청서를 작성하여 송부하면 차후 지급될  급여비용에서 정산처리 됩니다.

부      록

제 8편

(부록 1)

비급여 대상 항목 세부기준 및 기타 실비 수납기준

<요양보험제도과, ‘08.6.18(수)>

1. 비급여 항목 세부기준

(1) 기본원칙

가. 장기요양기관이 수납 가능한 비급여 항목은 노인장기요양보험법 시행규칙 제14조에 의한 각 호의 항목으로 하며, 그 밖의 비용은 기관에서 임의로 수납할 수 없음

나. 비급여 항목의 비용은 원칙적으로 해당 용역을 제공하기 위한 실제 소요비용(실비)을 산정하여야 하며, 사실상 다른 명목의 비용을 비급여 항목 내에 포함시켜서는 안 됨

* 실제비용(실비)이라 함은 물품 또는 기타 용역을 제공하는데 있어 실제 소요되는 비용으로서 별도의 이윤을 부가하지 않은 비용을 말함

* 명목상은 식사 재료비 등 합법적인 비급여 항목으로 설정하였으나, 실제로는 인건비 및 기타 관리운영비를 충당하기 위해 추가적으로 비용을 징수하는 것은 불가함

예) 식사 재료비의 실제 소요액이 20만원 내외인데 사실상 다른 명목의 비용들을 이에 포함하여 50만원을 수납(×)

(2) 시행규칙상 비급여 항목 세부기준

1) 식사 재료비

가. 경관영양 유동식을 자체 조제하거나 완제품을 사용한 경우에 소요된 비용은 식사 재료비의 일종으로서 본인이 전액 부담
단, 경관영양튜브를 관리하고 유동식을 주입하는데 소요되는 간호사 행위료는 수가에 포함되어 있으므로 비급여 항목으로 수납할 수 없음

* 식사 제공을 위한 인건비(영양사, 조리원 등)와 조리비용(연료비, 수도요금 등)은 수가에 포함되어 있음

나. 간식도 식재료비의 일종으로 비급여 항목으로 수납 가능

2) 상급침실 이용료

가. 1인실 또는 2인실을 이용하는 경우 일반실에 비해 추가적으로 소요되는 비용에 대하여 상급침실 이용료를 수납

* 예) 일반실 이용 비용이 월 150만원(수가+기타 비급여 비용)이고 1인실 이용 총비용이 월 170만원인 경우 그 차액(20만원)에 대해 비급여 비용으로 수납함

나. 상급침실은 ㈀반드시 고정된 벽으로 다른 공간과 *구분되어 있고, ㈁독립된 출입문을 갖추며, ㈂노인복지법 시설․설비기준에 의거한 1인당 면적기준(6.6㎡)을 충족하여야 함

* 벽면을 불완전하게 차단하는 파티션이나 커튼 등은 불가함

3) 이․미용비

가. 수급자의 희망에 의해 이․미용사를 초빙해서 컷트, 파마, 염색 등의 서비스를 받을 경우 비급여 가능
다만, (정기적으로) 시설종사자․자원봉사자에 의해 제공되는 기본적인 위생관리 차원의 이․미용 서비스는 비급여 항목으로 수납 할 수 없음

나. 손․발톱 정리 등의 명목으로 이․미용비를 별도 수납하는 것은 불가함

* 손․발톱 정리 등 일상적인 용모손질은 기본적인 신체활동 서비스에 포함

2. 비급여 항목 외 실비 수납기준

(1) 기본원칙

- 장기요양기관은 장기요양 서비스를 제공하는 과정에서 법정 급여에 기본적으로 포함되는 항목과 비급여 대상으로 별도로 정한 항목 외에 다른 비용을 임의로 수납할 수 없으나,

- 수급자가 개별적으로 요구하는 물품 및 용역을 시설에서 구매하여 제공하는 경우, 지불 또는 대납한 실제 비용(실비)을 수납할 수 있음

- 장기요양기관은 이 경우 실비 이외에 어떤 명목으로도 그 외의 추가 비용을 수납하지 못함

(2) 세부 항목별 기준

1) 주․야간보호를 이용하는 수급자의 기저귀 비용

- 시설에서 수급자의 사용량에 따른 기저귀 실비 수납 가능

- 또는 수급자가 원할 경우 이용자가 직접 구입한 기저귀를 이용토록 할 것(수급자의 자비 부담)

2) 원거리 외출을 위해 택시․버스 등 다른 교통수단을 이용하는데 드는 비용

- 시설에서 교통비를 먼저 지불하고 수급자로부터 동 비용 수납 가능

- 수급자의 직접 비용지불도 가능(자비 부담)

* 예) 친척방문 등 개인적인 외출시 드는 택시비용 등

3) 외출 또는 병원방문을 위해 시설 또는 의료기관의 차량을 이용한 경우 소요되는 비용

- 시설에서 기본적으로 수급자의 편의를 위해 제공되어야 할 서비스 영역이므로 별도로 비용 수납은 불가함

* 예) 의료기관 구급차를 이용하여 수급자를 병원에 이송한 경우

- 다만 개인적 필요에 의해 원거리에 위치한 병원 등을 이용하고자 할 경우 상기 2)사례에 준하여 별도 비용수납 가능

4) 기호품 등 수급자의 희망에 의한 일상용품 구입비용

- 시설에서 일률적으로 제공되는 일상용품(휴지, 비누, 수건, 실내화, 가운 등)에 대해서는 비용 수납 불가

- 다만, 시설에서 통상적으로 제공하지 않는 물품으로서 수급자의 요청에 의한 개별적인 물품․용역의 구입에 따른 비용은 그 실비를 수급자가 부담

* 예) 전동칫솔, 개인용 화장품, 향수, 미용용품, 개인 취미생활 용품, 건강기능식품 등에 드는 비용

5) 각종 프로그램 비용

가. 원칙적으로 프로그램 운영은 장기요양급여의 일환으로서 제공되는 기본 서비스 범주에 들어가므로 별도로 비용 수납은 불가함

* 예) 음악치료, 미술치료, 레크리에이션, 웃음치료 등 프로그램을 운영하는데 드는 비용(강사료와 재료비 포함)

나. 다만, 수급자의 개별적인 희망에 의해 외부의 서비스 제공자가 개인을 대상으로 제공하는 프로그램․서비스에 대해서 수급자가 그 실비를 부담하는 것은 가능

6) 기타 비용

가. 욕창처치, 인슐린 주사, 복막투석 등 전문간호 비용은 별도로 비용을 수납할 수 없음

나. 방문서비스(방문요양․목욕․간호) 제공시 요양보호사나 간호사의 교통비는 수급자 본인에게 별도로 추가 부담시킬 수 없음

3. 기타사항

1) 법령에 명시된 비급여 항목 또는 상기 비용수납 가능항목을 제외하고는 일체의 비용을 받을 수 없음

2) 비급여 항목과 그 외 실비 부담에 따른 비용 수납 사항에 대한 기본적인 기준과 예시는 상기 내용과 같으나, 구체적인 사항에 대한 검토가 필요한 경우 이는 개별 사례별로 유권해석을 실시함

3) 노인요양시설(노인요양공동생활가정, 단기보호 포함) 입소 전 또는 입소 중에 수급자로 하여금 침대, 휠체어, 욕창방지 매트리스 등 복지용구를 구입 또는 대여해 오도록 요구하거나 유도해서는 안 됨

- 다만, 수급자가 원래 사용하던 복지용구 등 물품을 요양시설로 가지고 오는 것은 가능함

(부록 2)

장기요양기관 정보게시 의무

1. 목    적

□ 노인장기요양보험법에 의한 장기요양기관이 공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(http://longtermcare.or.kr)에 기관 자체와 기관이 제공하는 서비스에 대한 정보를 게시하여 수급자가 장기요양급여를 쉽게 선택할 수 있도록 지원함

2. 법적근거

□ 노인장기요양보험법 제 34조, 동법시행규칙 제26조

□「노인장기요양보험법」

법 제34조 (장기요양기관 정보의 안내 등) ① 장기요양기관은 수급자가 장기요양급여를 쉽게 선택하도록 하고 장기요양기관이 제공하는 급여의 질을 보장하기 위하여 장기요양기관별 급여의 내용, 시설·인력 등 현황자료 등을 공단이 운영하는 인터넷 홈페이지에 게시하여야 한다.

② 제1항에 따른 게시 내용, 방법, 절차, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

□ 「게시내용」(시행규칙 26조)

1. 시설의 구조, 설비 상태 및 건물 전경 등의 사진

2. 장기요양기관의 주소, 약도, 전화번호 및 홈페이지 주소

3. 장기요양기관에 소속된 인력 종류별 종사자 수 및 입소(이용)정원과 현재 입소(이용)한 인원

4. 장기요양기관에서 제공하고 있는 급여 종류

5. 장기요양급여 이용계약에 관한 사항

6. 비급여대상 항목별 금액

3. 기관정보 게시를 위한 회원가입절차

□ 회원가입 절차

장기요양기관 지정(설치)		'08.4.21부터 시군구에서 지정(설치)
⇓
공인인증서 신청		공단지사방문 신청(필요서류 첨부)
⇓
공인인증서 발급		한국정보인증 홈페이지에서 발급(http://signgate.com)
⇓
공단홈페이지 기관회원 가입신청		별도의 승인절차없이 법인공인인증을 활용하여 회원가입
⇓
회원가입 완료

◆ 공인인증서 신청시 필요서류

♠ 대표자 신청시 : 공인인증신청서, 사업자등록증 사본, 대표자신분증

♠ 대리인 신청시 : 공인인증신청서, 사업자등록증 사본, 법인인감증명서원본(법인사업자해당), 개인인감증명서원본(개인사업자 해당), 대리인신분증

□ 제공되는 서비스

－ 공단이 운영하는 홈페이지 장기요양기관 정보게시란에 ‘시행규칙 26조(게시범위)’에 대한 게시와 변경

－ 장기요양급여비용 심사청구 및 처리내역 조회

－ 노인장기요양보험 관련 각종 법령 및 통계 조회 등

□ 권한의 제한

－ 장기요양기관의 지정이 취소되거나 폐업할 경우 장기요양기관회원 권한도 자동적으로 사유발생일로 소급 해지

․ 장기요양기관회원을 탈퇴할 경우 회원 권한은 자동 해지

4. 공단 홈페이지 기관정보게시 방법

□ 장기요양기관 홈페이지 정보게시 방법

⑴ 노인장기요양보험 홈페이지에 법인공인인증서를 통해서 로그인

⑵ 회원이 된 장기요양기관마다 My page가 형성

- 나의스크랩, 회원정보수정, 나의 블로그, 환경설정의 메뉴가 있음

⑶ 기관정보등록(장기요양기관 회원서비스 - 장기요양 기관정보등록)과 블로그

에 정보게시

□ 장기요양기관 홈페이지 정보게시 화면

공단 홈페이지 로그인		법인공인인증서를 통한 로그인
⇓
장기요양기관 회원서비스 화면
⇓
마이페이지 > 나의스크랩 > 회원정보수정 > 나의 블로그 ⇒ ① > 환경설정 장기요양기관 정보등록⇒ ② 장기요양기관 정보조회 장기요양 요원관리 . . . . 구인․구직정보		①블로그(사진첨, 공지사항)와 ②장기요양기관 정보등록에 정보게시

5. 기관정보게시 세부 내용

□ 장기요양기관 홈페이지 정보게시 세부내용

공단홈페이지에 게시할 내용	게시 위치
□ 시설의 구조, 설비 상태 및 건물 전경 등의 사진 □ 장기요양기관의 주소, 약도, 전화번호 및 홈페이지 주소 □ 장기요양기관에 소속된 인력 종류별 종사자 수 및 입소(이용)정원과 현재 입소(이용)한 인원 * 임의입력항목 : “예약대기자현황 □ 장기요양기관에서 제공하고 있는 급여 종류 □ 장기요양급여 이용계약에 관한 사항 □ 비급여대상 항목별 금액 (식사재료비, 상급침실 이용에 따른 추가비용, 이ㆍ미용비, 그 외 보건복 지부장관이 고시한 비용)	- 블로그에 등록 -‘장기요양 기관정보등록’에 등록 - 인력종류별 종사자 수 와 입소(이용정원) :시군구지정(설치)정보에서 연계 게시 - 현재입소(이용)한 인원 :‘장기요양기관정보등록’에 등록 - 시군구 지정(설치)정보에서 연계게시 - 블로그 ‘공지사항’에 등록 -‘장기요양 기관정보등록’ 에 등록

※ 시군구 지정(설치)정보 연계게시

: 장기요양기관은 노인장기요양법 제33조(장기요양기관의시설․인력에 관한 변경)에 의해 시설․인력의 변경사항이 있을 경우 그 사항을 시군구에 신고하고, 시군구는 그 내용을 공단에 통보하게 되어 있음. 이에, 시설․인력 등에 관한 사항은 기관이 별도 입력하지 않고 시군구 자료를 연계하여 게시함

☞ 정보게시사항 중 시군구를 통해 변경해햐 하는 항목

: 주소, 전화번호,팩스번호, 이메일주소, 인력(변경)현황, 시설(변경)현황

위 사항 중 변경사항이 있는 경우는 시행규칙 별지 제 23호서식 ‘장기요양기관 변경신고서’에 의해 지정신청했던 해당 시군구에 요청하시면 공단홈페이지에 그 내용이 자동 반영됨

☞ 정보게시 사항 중 기관에서 변경할 수 있는 항목

: 사진, 홈페이지 주소, 교통편, 주차시설, 비급여항목, 현원, 예약대기자 현황, 공지사항

※ 임의입력항목 (예약대기자 현황)

: 강제입력사항은 아니며 이용자 선택에 도움을 주기위한 추가 입력항목임

□ 기타 게시내용

장기요양기관 공지사항(블로그 ‘공지사항’에 등록) : 장기요양기관 운영자의

인사말 및 운영 중인 프로그램 소개

6. 기관정보 게시화면 설명

□ 시설 구조 , 설비 상태, 건물전경 등의 사진

(장기요양기관 회원서비스 - 마이페이지 - 나의블로그의 사진첩-상세보기-사진올리기 또는 장기요양기관 회원서비스 - 장기요양기관 정보등록의 사진게시-사진올리기)

〈게시방법〉

▷ 시설 구조, 건물전경,  설비, 장비상태, 시설 프로그램등 홍보에 관련된  사진을 촬영하여 1장이상(각 항목당 10장 등록 가능, 총 40장 등록 가능) 등록하고 제목과 간단한 내용(2,000자까지)을 기재함.

▷ 사진의 성격에 따라 카테고리 4개중 하나를 선택하여 지정

▷ 고정여부를 체크하여 사진고정을 지정하면 블로그 상단에 상시 게시됨

□ 기관정보 : 주소, 약도, 전화번호 및 홈페이지 주소, 제공하고 있는 장기요양 급여종류 (장기요양기관 회원서비스 - 장기요양 기관정보등록)

〈게시방법〉

▷ 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 급여종류, 지정일자는 지정신청서 통보내역에 따라 내부 전산에 자동 구현됨

▷ 전화번호 : 지역번호를 포함하여 직접 입력함.

▷ 홈페이지 주소 : 해당 기관 홈페이지 주소(주소 클릭 시 홈페이지로 링크됨)

▷ 주소 : 지정신청서 통보내역에 따라 자동구현됨(주소 클릭 시 지도구현)

▷ 교통편 : 교통편에 대한 내용을 대중교통, 자가용, 도보 등으로 설명

▷ 주차시설 : 시설 내 주차시설 공간을 설명하여 기재함.

▷ 비급여항목 : 비급여항목 있고 없음에 따라 해당란에 체크

□ 정원․현원 : (급여 종류별) 입소정원과 현재 입소한 인원

(장기요양기관 회원서비스  - 장기요양 기관정보등록)

〈게시방법〉

▷ 입소(이용)정원, 현재 입소(이용)한 인원, 입소(이용)가능인원, 예약대기자현황

- 지정신청인 된 급여종류에 따른 현원을 남녀로 구분하여 입력. (입소가능인원은 자동구현)

- 시설 정원 중 현재 입소 인원을 등록하여 입소 가능 여부 정보 제공함 현원은 변경시마다 지체없이 수정하여 등록함

□ 제공하는 급여종류

(장기요양기관 회원서비스  - 장기요양 기관정보등록)

- 시군구 지정(설치)연계자료로 □기관정보 화면 기관유형(급여종류)에서     게시됨

□ 급여이용계약에 관한 사항/공지사항

(장기요양기관 회원서비스 - 마이페이지 - 나의블로그의 공지사항 - 상세보기 - 사진올리기 또는 장기요양기관 회원서비스 - 장기요양 기관정보등록의 급여이용계약에 관한 사항 - 사진올리기)

〈게시내용〉

○ 장기요양급여 이용계약에 관한 사항

: 이용계약 내용․유의 사항, 급여제공 방법, 약관 등 계약 시 수급자가 알아야 할 주요사항을 기재

* 기록 후 고정여부를 선택하여 공지사항 상단에 상시 게시될 수 있도록 할 수 있음.

○ 장기요양기관이 보호자, 이용자에게 공지하고자 하는 사항

: 기관 행사, 홍보사항 등

□ 비급여대상 항목별 금액 : (급여종류별) 식사재료비, 상급침실 이용에 따른 추가 비용, 이․미용비, 그 외 보건복지부장관이 고시한 비용

(장기요양기관 회원서비스 - 장기요양 기관정보등록)

〈게시방법〉

▷ 비급여종류 : 장기요양기관에서 제공하는 비급여대상을 기재함

▷ 내      용 : 비급여대상에 대한 간략한 설명을 기재함

▷ 산 출 근 거 : 금액이 산출된 근거를 구체적으로 기록함

▷ 금      액 : 비급여대상의 금액 기재함(단위는 일, 월, 회 등으로 함)

▷ 비      고 : 특이한 사항을 기재함